颅内动脉瘤栓塞时弹簧圈的选择——第三十五回 铆钉技术续

天坛吕明手术笔记

问：为什么一众复联打不过一个灭霸？

答：因为灭霸的拳击手套上有铆钉。

随着越来越多的术者对严密封闭瘤颈的重视，再加小网孔编织支架的普及，原本一招鲜的铆钉技术，似乎已跟成篮技术一样成为常规操作，这也是近年来铆钉技术的案例不胜枚举、信手可摘的原因。上回书围绕前循环囊状动脉瘤，本回书讲铆钉技术在更复杂病例——基底动脉顶端动脉瘤和血泡样动脉瘤中的应用。

例1，男，46岁，因突发头痛伴一过性意识丧失13天于2015年7月22日由外院转入。既往体健。查体示颈稍抵抗，余无阳性体征。7月10日脑CT示SAH；CTA示基底动脉顶端动脉瘤，双椎动脉路径异常迂曲：

7月12日曾在外院行DSA，双侧椎动脉造影示基底动脉顶端动脉瘤；双侧颈内动脉造影示双侧后交通动脉（红箭）均开放，其中右后交通动脉发达：

7月22日复查脑CT示SAH吸收，脚间池高密度占位：

7月27日行介入治疗，拟行Y型支架辅助弹簧圈栓塞：

8F导引导管进入左椎动脉起始部；072 Navien中间导管+Rebar 27支架导管+Traxcess-14微导丝经8F导引导管同轴进入左椎动脉；Navien管头被引导至平齐枢椎水平——稳定支撑的通路是成功栓塞的基础。左椎动脉造影示基底动脉顶端动脉瘤，前上部有子瘤（红箭）；双侧后交通动脉（蓝箭）均显影，右侧粗大：

瘤体8.1 mm×11.6 mm，颈宽13.3 mm，实际整个基底动脉尖呈瘤样扩张，包绕双侧大脑后动脉和小脑上动脉四根血管；大脑后动脉P2段直径右侧2.1 mm，左侧2.4 mm，基底动脉中上段直径3.4 mm：

左椎动脉工作位（右斜4°+汤24°）路图指示下，Synchro-14微导丝携第一根Echelon-10微导管（A管）超选入右大脑后动脉P2段；再携第二根Echelon-10微导管（B管）超选入瘤腔： 经A管送入LVIS JR支架（3.5-23），跨瘤颈释放于右P2段-基底动脉上段内：

经B管向瘤腔内填入一枚弹簧圈（QC-8-30-3D），在瘤腔内成篮，有一个环脱垂入基底动脉分叉处；随后用Sychro-14微导丝携A管穿第一枚支架的网眼超选入左P2段，准备放第二枚支架：

经A管送入第二枚LVIS JR支架（3.5-18），释放于左P1段-基底动脉上段内，两枚支架在基底动脉内的节段套叠，构成Y型；随后用Synchro-14微导丝携A管穿Y型支架的网眼超选入瘤腔：

在Y型支架的保护下，经双微导管交替送入弹簧圈放心填塞瘤腔： 换用新的工作位（左斜18°+汤24°），继续经双微导管交替填入弹簧圈，共计填入21枚弹簧圈（包括第一枚成篮弹簧圈），从蒙片所示的弹簧圈铸型看，瘤腔填塞已经相当致密： 术者想当然将双微导管撤离，将Navien中间导管回撤至左椎动脉开口处，准备造影后结束手术。左椎动脉原工作位（右斜4°+汤28°）造影，似乎瘤腔已完全闭塞；但从蒙片看瘤腔右缘有一处空心（红箭）： 考虑空心处无造影剂进入属于假相，后悔微导管撤早了。撤离Navien+8F导引导管系统，换用5F COOK造影管在泥鳅导丝引导下送入路径稍舒缓的右椎动脉，造影发现瘤腔右缘果然未闭塞： 右椎动脉工作位（右斜4°+汤24°）路图指示下，Synchro-14微导丝携Echelon-10微导管经造影管送入右椎动脉-基底动脉，穿Y型支架网眼超选入瘤腔右缘的空心： 经Echelon-10送入最后4枚弹簧圈，将瘤腔右缘空心填实，期间以微量造影评估： 右椎动脉工作位和侧位造影显示动脉瘤完全闭塞，右大脑后动脉不显影跟来自右颈内-后交通动脉的血流对冲有关，不需担心：

将造影管移入左椎动脉再次造影，显示动脉瘤连同子瘤（红箭）完全闭塞，双侧大脑后动脉及小脑上动脉畅通；蒙片可见弹簧圈在瘤腔内铸型致密，瘤颈处膨出的弹簧圈被Y型支架贴附于基底动脉分叉处，形成铆钉帽：

共计使用弹簧圈25枚（均为ev3的QC系列），规格依次如下：

左椎入路：8-30-3D，6-20-3D，7-30-3D，6-20-3D，7-30-3D，6-15-3D，6-15-3D，5-20-HELIX，4-12-3D，4-12-3D，3-8-3D，3-8-3D，2-8-HELIX，2-8-HELIX，2-6-3D，2-6-HELIX，2-6-HELIX，2-8-HELIX，2-4-3D，2-4-HELIX，2-4-3D；

右椎入路：2-4-3D，2-8-HELIX，2-6-HELIX，2-4-HELIX。

术后患者无异常。术后4个月（2015年11月20日）复查DSA，未见动脉瘤复发。

讨论：该动脉瘤用到了Y型支架辅助技术+双微导管技术+铆钉技术，且支架辅助技术的几种方式——Jailing，Through-strut以及Stent-jack（详见第26回）轮番登场，可谓术尽其用，融会贯通。两枚Y型放置的支架，第一枚为预置；第二枚于首枚弹簧圈成篮之后放置，属不完全后置式铆钉技术。基底动脉顶端动脉瘤受血流直接冲击，非常容易复发，只有瓷瓷实实填充瘤腔、封闭瘤颈，才能最大程度降低复发率，这也是该动脉瘤虽然入路迂曲、困难，但术者必须千方百计不留死角的原因。需要强调的是，基底动脉尖局部的分支和穿支复杂，任何致力于该部位动脉瘤致密栓塞的技术都是一把双刃剑，在把动脉瘤斩草除根的同时，也容易连累分支或穿支导致后循环梗死。长剑出鞘，先掂量掂量再舞！ 例2，女，65岁，因间断性头晕1年余于2019年2月11日收入院。甲亢病史30余年；高血压病史10余年；糖尿病病史1年余。神经系统查体无阳性体征。1月25日脑CT示中脑腹侧高密度圆形占位。2月15日行DSA示烟雾综合征，基底动脉顶端动脉瘤：

3月1日行介入治疗。术前左椎动脉造影三维重建，整个基底动脉尖呈球样扩张，大小7.0 mm×9.4 mm，包绕双侧大脑后动脉和双侧小脑上动脉四根血管；实际瘤体呈瓜皮帽样扣在基底动脉顶端，高仅3.8 mm；双侧大脑后动脉P2段直径右侧2.4 mm，左侧2.2 mm：

拟经右颈内-后交通动脉入路，横行置放支架于双侧大脑后动脉内；然后在支架保护下填塞动脉瘤： 双侧股动脉穿刺各置入6F鞘，上两根6F导引导管，一根进入右颈内动脉，一根进入左椎动脉。右颈内动脉侧位路图指示下，Traxcess-14微导丝携Headway-21支架导管超选入右后交通动脉-右大脑后动脉P2段；换左椎动脉正位路图指示，Traxcess-14微导丝继续引导Headway-21支架导管经右大脑后动脉P1段-基底动脉尖-左P1段超选入左P2段，备横行置放LVIS支架： 左椎动脉工作位（右斜9°+汤11°）指示下，Traxcess-14微导丝依次携两根Echelon-10微导管分别超选入瘤腔，塑成C形的管头朝向左侧（A管），塑成S形的管头朝向右侧（B管）：

→经A管送入3枚弹簧圈（MicroPlex 10-6-18-Cosmos Complex，MicroPlex 10-4-12-Cosmos Complex，MicroPlex 10-3-10-Helical-Soft），在整个球形扩张的基底动脉尖内扩大成篮；

→经预置的Headway-21支架导管送入LVIS 支架（4.5-15），跨瘤颈横行释放于双侧P1段；

→经A管继续送入3枚弹簧圈（QC-2-8-HELIX，QC-2-8-HELIX，QC-2-4-3D），填塞瘤腔左侧半；

→经B管送入最后2枚弹簧圈（MicroPlex 10-1.5-4-HyperSoft Helical，MicroPlex 10-1.5-3-HyperSoft Helical），填塞瘤腔右侧角：

术后左椎动脉工作位造影示动脉瘤完全闭塞，蒙片可见球形扩张的基底动脉尖内有一丛弹簧圈撑入，被支架固定在血管壁上，未影响双侧大脑后动脉和小脑上动脉血流：

术后左椎动脉正位、斜位（左斜57°）和侧位造影示动脉瘤完全闭塞，基底动脉及双侧大脑后动脉、小脑上动脉畅通；蒙片可见瘤腔内的弹簧圈铸型致密，溢入基底动脉尖的弹簧圈被横行支架紧贴在血管壁上，漂亮的铆钉技术：

术后患者无新发症状。近日电话随访，患者自觉头晕减轻，已叮嘱来院复查造影。

讨论：本例手术的特点：① 典型的支架不完全后置式铆钉技术；② 支架的置放路径别出心裁，采取跨循环Willis环入路横行置放，对宽颈动脉瘤的开口覆盖最为充分；③ 首发三枚较大直径弹簧圈在基底动脉尖扩大成篮，但不属于吊脚楼技术，因为膨出的这丛弹簧圈并未矗立在血管腔内，而是被后释放的支架贴附于血管壁上，相当于人工营造密网支架效应，帮助修复球形扩张的基底动脉尖；④ 双微导管技术使扁平动脉瘤的分区栓塞游刃有余、得心应手。 例3，女，54岁，因突发头痛、呕吐伴一过性意识丧失4天于2017年2月7日收入院。既往体健。神经系统查体无明显阳性体征。脑CT（2月4日）示少量SAH： 2月7日急诊行DSA+介入治疗。术前右颈内动脉造影示床突上段动脉瘤，呈浅漏斗状，大小2.26 mm×2.90 mm，颈宽4.51 mm，考虑为血泡样动脉瘤。左颈内动脉造影示眼动脉窝动脉瘤，大小2.40 mm×3.70 mm，颈宽3.11 mm： 拟以LVIS支架辅助弹簧圈技术一期栓塞两个动脉瘤。先栓塞右颈内动脉血泡样动脉瘤。6F COOK长鞘+072 Navien中间导管同轴进入右颈内动脉。工作位（左斜49°）路图指示下，ASAHI-14微导丝携Headway-21支架导管超选入右大脑中动脉M1段；再携Echelon-10微导管（直头）超选入瘤内；半释放LVIS支架（3.5-15）覆盖瘤开口： 经Echelon-10向瘤腔内填入4枚弹簧圈（PC-2-4-3D，QC-1.5-2-HELIX，QC-1.5-2-HELIX，PC-2-2-3D）后，完全释放LVIS支架： 继续经Echelon-10向瘤颈近心角填入两枚弹簧圈收尾（MicroPlex 10-1-2-HyperSoft Helical，MicroPlex 10-1-2-HyperSoft Helical）： 术后右颈内动脉工作位造影示动脉瘤完全闭塞，蒙片可见支架上方的弹簧圈铸型呈完美的铆钉状： 术后右颈内动脉正、侧位造影，Perfect！ 接着栓塞左颈内动脉眼动脉窝动脉瘤。6F导引导管进入左颈内动脉。工作位（右斜77°）路图指示下，跨瘤颈释放LVIS支架（3.5-15），填入3枚弹簧圈（PC-3-4-3D，PC-2-6-3D，QC-1.5-2-HELIX）。术后左颈内动脉工作位造影示动脉瘤完全闭塞，蒙片可见弹簧圈铸型呈典型的铆钉状： 术后左颈内动脉正、侧、斜位（右斜103°）造影，Perfect！

术后患者无异常。术后17个月（2018年7月16日）复查DSA，右颈内动脉造影示血泡样动脉瘤愈合好：

左颈内动脉造影示眼动脉窝动脉瘤愈合好： 讨论：考虑右颈内动脉床突上段血泡样动脉瘤为SAH的责任动脉瘤，故优先处理；对侧眼动脉窝动脉瘤本可以留待二期再说，但由于患者术前状态好，责任动脉瘤处理很顺利，因此应患方要求果断于出血急性期一并处理，不遗后患。对两个动脉瘤均使用支架预置式铆钉技术栓塞，其中对第一个动脉瘤采取了特殊的支架释放方式——半释放，即先释放一半支架，待瘤腔填塞满意后，再完全释放支架。血泡状动脉瘤多呈梭形或扁平状，壁薄易溃，复发率高，支架半释放既对弹簧圈起羁留作用，又允许弹簧圈适度溢出，于瘤颈周边形成铆钉帽样覆盖；既对微导管头有固定作用，又允许微导管头有一定的活动度，缓冲填塞过程对瘤壁的刺激。 例4，女，47岁，因突发头痛、呕吐伴意识不清12小时于2019年1月6日收入院。高血压病史。查体：嗜睡，双瞳孔等大等圆，光反射灵敏，颈强二横指，四肢肌力四级，肌张力正常。双巴氏征阴性。脑CT示SAH；CTA示右颈内动脉后交通段夹层动脉瘤（红箭）： 1月9日行DSA+介入治疗。术前右颈内动脉造影示后交通段梭形动脉瘤，考虑血泡样动脉瘤，瘤体中上部发出脉络膜前动脉，近心端发出发达的后交通动脉（非胚胎性）： 右颈内动脉造影三维重建下测量，梭形动脉瘤范围7.31 mm×4.20 mm，内侧发出一子瘤，大小1.28 mm×2.19 mm，颈宽3.57 mm（其实并无真正瘤颈）；大脑中动脉M1段直径2.07 mm，颈内动脉床突上段直径3.59-4.22 mm： 拟行支架结合双微导管技术栓塞。6F COOK长鞘+072 Navien中间导管同轴进入右颈内动脉。工作位（左斜43°+汤10°）路图指示下，Traxcess-14微导丝携Headway-21支架导管超选入右大脑中动脉M1段；再分别携两根Echelon-10微导管超选入梭形动脉瘤内，A管头端塑成C形，指向外侧壁的隆起；B管头端塑成S形，指向内侧壁的子瘤： 经A管先后填入2枚弹簧圈（MicroPlex 10-4-12-Cosmos，MicroPlex 10-4-8-Cosmos），在整个梭形动脉瘤腔（实际上就是梭形扩张的载瘤动脉腔）内成篮；经B管送入第3枚弹簧圈（QC-2-4-3D），该枚弹簧圈并未如愿进入内侧的子瘤，且将管头踢回： 经预置的Headway-21送入LVIS支架（3.5-20），跨梭形动脉瘤释放于右中动脉M1段至右颈内动脉床突上段，将瘤腔内的弹簧圈压附于瘤壁上，相当于在填满弹簧圈的瘤腔内开辟出一条通道；随后用支架推杆远端导丝将Headway-21重新引入M1段，备放第2枚支架： 换新工作位（右斜2°+汤6°），经B管送入第4枚弹簧圈（MicroPlex 10-2-3-HyperSoft Helical），填入梭形动脉瘤外下角；右颈内动脉造影示内上方子瘤仍有显影： 由于A、B两管的管头位置和方向都不适合栓塞内上方子瘤，故撤离两管。重打锣鼓另开张，新工作位路图指示下，新的Echelon-10微导管（直头）试图在Traxcess-14微导丝引导下穿LVIS支架网眼超选入子瘤，但微导丝能穿过支架网眼进入子瘤，微导管被支架网眼卡住无法跟入。遂经微导管隔着支架朝子瘤投送第5枚弹簧圈（Target 360 NANO-1.5-2，红箭），成功！ 此时行右颈内动脉新工作位造影示后交通段重塑良好，偏向外侧的梭形隆起和偏向内侧的子瘤均不显影，新的Echelon-10完成任务，撤离： 经预置的Headway-21送入第2枚LVIS支架（3.5-15），嵌套于第1枚LVIS支架内释放：

术后右颈内动脉正位、侧位和斜位（左斜43°）造影示后交通段重塑良好，但子瘤似乎仍有少量顽固显影（红箭），那也只有走着瞧了！蒙片可见弹簧圈被支架牢牢铆定在梭形动脉瘤腔内：

术后患者恢复好。术后3个半月（2019年4月24日）复查DSA，右颈内动脉造影示后交通段血管重建良好，梭形动脉瘤及子瘤完全闭合，右脉络膜前动脉和后交通动脉畅通：

讨论：血泡样动脉瘤本来就是老大难，该例更是难中难，表现为颈内动脉后交通段全周的梭形扩张并子瘤形成，修复不足会复发甚至再破裂，修复过度会脑缺血。第一枚支架采取不完全后置式释放，辅助铆钉技术的实施。第二枚支架采取完全后置式释放，但跟铆钉技术无关，纯粹是为了加强类密网支架效应。术后短期造影随访结果满意。

宽颈、梭形、夹层、血泡等复杂动脉瘤之所以容易复发，就是因为瘤颈局部的载瘤动脉损害严重，难于修复。密网支架因其强大的血管重建和血流重塑能力，使这类动脉瘤的治疗水平有了质的飞跃。但对于不适合密网支架治疗的动脉瘤，如基底动脉瘤、分叉部动脉瘤等，以及对于受医保、患方经济条件、产品招标等非技术因素的限制而无法使用密网支架的情况，普通支架结合铆钉技术成为良好替代。可见，铆钉技术的贡献不在于手术当下，而在于后期随访，大量案例完美的造影复查结果证明了铆钉技术带来的类密网支架效应是可靠的。一台成功的动脉瘤手术，不仅要追求围手术期的安全，更要经得住远期随访的检验。