州二医院普外科顺利完成首例腹腔镜极限保肛手术

廖晓强

眸有星辰心有河山以梦为马不负韶华 简要病史主诉：肛门里急后重伴便血1月现病史：1月前患者因肛门里急后重伴便血在某县医院就诊。肠镜提示距离肛缘3厘米处，截石位5-11点处有一菜花样新生物。患者及家属强烈要求保肛而转至我科治疗。辅助检查：病理报告为直肠中分化腺癌。 经过病史、查体、辅助检查、病理报告。我们术前诊断为：低位直肠中分化腺癌(cT3N2M0 III期)对于直肠癌得影像检查，增强CT和MRI检查都具有较大价值。但是目前公认MRI检查的价值更大，我们也在与我们核磁共振科室沟通交流，希望他们可以多平面多角度T1W1 T2W1重建检查，出具标准的直肠MRI检查报告，以帮助我们更精准的手术治疗。以减少复发率，提高手术质量。术前怎么TNM分期就不再赘诉。 那么对于这个患者，我们该采用什么样的手术方式？因为患者为超低位直肠癌。且分期较晚，首选手术方案就是行Miles手术。优点:根治性就要彻底一些。缺点:患者肛门就要挖出，行永久性造瘘。但是患者及家属拒绝造瘘。那么就先行化疗+放疗，指南上也推荐先行降期治疗，提高切缘为阴性的几率。与患者家属再次沟通交流，家属认为术前放化疗周期较长，且也无法保障放化疗有效(与家属沟通绝大部分患者放化疗有效，但是仍有极少数患者放化疗无效。)，且花费较高。故支持手术治疗。 2005年我曾经在泸州医学院附属医院进修，一个白发的老教授，就是不接受造瘘，白发教授又是直肠癌并发急性肠梗阻，我们着急啊。轮番上阵去劝说。老教授讲象他这样清高的人，不会挂个屎袋子，污浊的活在这个世界上，他宁愿选择死，而不是生。2周后，老教授走了。您说老教授学富五车，他愚昧无知？？？总之他的死，带给我了很大的触动。对于要求保肛的人，我们多了一份理解。而不是认为他们太愚昧无知。事实上患者的要求、器官功能保留的要求、微创的要求，永远都是外科发展的一个方向。 我们纠结于保肛与不保肛的主要问题其实是:直肠远端切缘问题根据复习以上文献，我们知道直肠远端切缘大于2厘米是安全的，在极端情况下，1厘米切缘在病理报告为阴性的情况下，也是安全的。我们这例患者直肠肿瘤与齿状线的距离大于了1厘米，也就是说如果游离到内外括约肌间隙，直肠会延伸拉长，直肠癌肿距离齿状线可能会大于2厘米。这就可以达到我们的安全切缘。保肛理论上是可行的。 患者如果要保肛，那么拟行的手术方式是:腹腔镜经内外括约肌超低位直肠前切除术(ISR)对于这个患者，那么他的手术适应症有哪些？1术前我们直肠指检时，发现患者肛门功能良好，肛门直肠环夹住我们的食指非常有力。这是行ISR最重要的一点，如果肛门功能不好，术后对于患者也是灾难性的，就会像一个猴子屁股，离不开厕所。2肿瘤距离肛缘2-6厘米。3病理报告为中分化腺癌。4增强CT提示为:直肠肿瘤位于直肠壁内。5无远处转移。手术适应症最纠结的问题就是患者肿瘤分期的问题，III期以上的患者，建议新辅助化疗后再行手术。与家属沟通交流了这个问题，家属已签手术咨情同意书，支持直接手术治疗。我们咨询专家，可以视术中具体情况而做ISR。术前我们仔细读片参照MRI中的MRF概念，认为可行根治性的TME切除。 谈谈ISR经典的ISR手术是在肛门侧操作向头侧方向游离括约肌间沟，由于视野的原因，我们不能背对着视野去游离括约肌间沟，腹腔镜技术使我们经腹侧可以完美的解决这个问题。在腹腔镜技术高度发展的今天，很多专家都认为从腹腔就可以很好的解决直肠下端的问题。所以就认为TaTME或者经肛门ISR就不是必须。我们认为多掌握一种技术是有益的。 手术有几大核心操作。清扫253淋巴结，保留左结肠动脉，按TME原则游离左半结肠。保护神经。这些也不再赘诉。 准确的将末端直肠系膜从肛提肌裂孔边缘切除，这是TME最核心的操作之一，如果末端直肠系膜切除不完整，那么就是TSME，就残留了部分直肠系膜，患者癌细胞就易残留，就很容易复发。只有从直肠系膜止点切除系膜，才能准确进入内外括约肌间隙，完成部分ISR手术。直肠系膜末端只有薄薄一层环形附着于肛提肌裂孔边缘，分离时，要准确找到系膜与直肠壁的间隙。将末端直肠系膜从肛提肌裂孔边缘附着点离断以后，就自然而然进入内外括约肌间隙。直肠后壁与耻骨直肠肌纤维相互交织，粘连紧密，为了避免损伤直肠壁，我们特别派一个助手将肛门压向盆腔，同时直肠指检，指引分离方向。沿内外括约肌间隙分离到齿状线水平，末端直肠系膜附着处到这段括约肌间直肠大概又有2厘米。经过游离，从肿瘤下极到齿状线的直肠共有3厘米，为我们从盆腔应用腔内切割闭合器离断、闭合直肠创造了条件。 大家可以从上一张图来看，我们的吻合是在肛提肌裂孔以下，所以我们是超低位吻合。 术后病理报告证实远端切缘为阴性，未见癌细胞残留。证明了手术的安全性。 微创接近无血手术，患者恢复很快。 术后我们没有选择预防性造瘘。理由如下：1直肠近段血供良好，吻合够系膜和肠管都无张力。2因为吻合口位置很低，指检吻合口良好。3文献报道这个位置的吻合和高位的结肠吻合一样安全(我们术中经腹时处理了危险三角)。4预防性造瘘是家属拒绝的。但是我们为了减少瘘的几率，我们还是做了很多努力。1肛管安置了9天。2负压吸引安置了12天。3恢复饮食后，我们一直是让患者口服的要素饮食，尽可能减少大便对吻合口的冲击。 患者拔出肛管后，肛门失禁了3天。经坐浴后逐渐好转。术后肛门感觉和控制能力良好。未见严重的并发症。需要说明的是，我们是部分ISR手术，完全的ISR手术，因术后功能大多数欠佳而很少开展了。 患者与老伴觉得恢复很满意，感谢州二医院的付出与努力。开心出院了！ 心有所想目有所见心有所思行亦随之 凉山州二医院普外科竭诚为广大胃肠肿瘤患者带来高质量的医疗。