和大家分享一下临床少见的病例—Lisfranc损伤

余建平

定义：

Lisfranc损伤是指足跖骨与足跗骨间的骨折脱位，由法国人Lisfranc于1815年首先描述，为一种不常见的中足部损伤。Lisfranc 损伤发生率低，约占全身骨折的0.2%。

跖跗关节，又称Lisfranc关节复合体，包括5个跖骨基底部与相应的中足部跗骨，其中第1-3跖骨基底部与相应的楔骨（内、中、外）关节，第4跖骨基底部与外侧楔骨及骰骨关节，第5跖骨基底部与骰骨关节，多条韧带共同加强该关节。Lisfranc韧带是一条强壮的韧带，连接于内侧楔骨与第2跖骨基底部之间，是固定第1、2跖骨基底间相对位置的唯一韧带（其余各跖骨基底间有韧带连接），也是最容易发生损伤的部位。

损伤机制：

Lisfranc损伤可为高能量损伤或低能量损伤：前者如重物坠落砸伤或车轮碾扎伤等，可导致明显的骨折脱位；后者如前足外展损伤或足跖屈损伤等，可仅导致Lisfranc韧带的不同程度扭伤。

影像学表现：

（1）正位X线：第1、2跖骨基底部的分离；跖骨和跗骨的对合不良（正常时，第1跖骨基底部外缘与内侧楔骨的外缘在一条直线上，第2跖骨基底部内缘与中间楔骨的内缘在一条直线上）；内侧楔骨、第2跖骨基底部间的撕脱骨折（Lisfrance韧带撕脱）。

（2）侧位X线：第2跖骨基底部明显高于中间楔骨。

（3）应该强调，当仅为Lisfranc韧带扭伤时，X线常漏诊。此时，常规进行站立位投照，有助于发现第1、2跖骨基底部的分离。当然，可疑时，也可以选择MR，可直接显示Lisfranc韧带的损伤情况。



分型：

根据X线表现，可以分为三型：

A型 同向型脱位

即所有五个跖骨同时向一个方向脱位，通常向背外侧脱位，常伴有第二跖骨基底部或骰骨骨折。

B型 单纯型脱位：

仅有1个或几个跖骨脱位，常为前足旋转应力引起。

可再分为两个亚型：B1：单纯第一跖骨脱位；B2：外侧数个跖骨脱位，并常向背外侧脱位。

C型 分离型脱位：

第一跖骨与其他四个跖骨向相反方向脱位。外力沿足纵轴传导，但作用点常在1-2趾之间，造成第一跖骨向内侧脱位，其余跖骨向背外侧移位。

根据波及外侧跖骨的多少，可以再分为C1型：只波及部分跖骨；C2型：波及全部跖骨。

治疗：

1.首先早期诊断

2.解剖复位

3.目标：重建整个跖跗关节的骨性及软组织稳定性。

非手术治疗：

1.短腿石膏。

2.4-6 周不负重。

3.肿胀消退后复查摄片、排除再移位。

4.治疗周期需2-3月。

手术治疗：

克氏针固定：优点是手术简单、时间短、对周围组织损伤小，缺点是固定不坚强、复位丢失等情况时有发生。

可吸收螺钉固定：优点是不需行二次手术取出内固定物，缺点是固定强度不及传统螺钉

小螺钉系统：经典 --- 3.0mm、3.5mm、4.0mm

空心螺钉： 3.0mm、4.0mm、4.3mm 、4.5mm

微型钢板固定：跨关节固定，对于严重的跖骨粉碎性骨折的患者，螺钉无法固定时，建议选择微型钢板桥接固定。

术前X线片

术前CT片

术后X线片

术后伤口情况

　　Lisfranc损伤骨折复位标准：

Ｃ形臂透视显示正、侧、斜位均为正常解剖复位

如复位后第１、２跖骨基底间隙和内、中楔骨间隙＜２ｍｍ，跖跗骨轴线＜１５°为近解剖复位，可以接受，超过这个范围的移位则无法接受。

余建平 副主任医师

现任亚太足踝外科医师协会中国区委员，中国医疗保健国际交流促进会骨科足踝外科学组山西分会委员，中国中西医结合骨伤科分会第八届委员会数字化骨科专家委员会委员，中国中医医促会骨伤科分会足踝外科专家委员会委员，山西医学会骨科专业委员会足踝学组委员，CMDA运医足踝青委会委员。