颅内动脉瘤栓塞时弹簧圈的选择——第三十三回 吊脚楼技术今生续

天坛吕明手术笔记

凡战者，以正合，以奇胜。故善出奇者，无穷如天地，不竭如江海。终而复始，日月是也。死而更生，四时是也。声不过五，五声之变，不可胜听也；色不过五，五色之变，不可胜观也；味不过五，五味之变，不可胜尝也；战势不过奇正，奇正之变，不可胜穷也。奇正相生，如循环之无端，孰能穷之哉！

——《孙子兵法·兵势篇》

《兵势篇》的大致意思是，战势之奇正，如宫商角徵羽五音，如红黄蓝白黑五色，如酸甜苦辣咸五味，其组合变化无穷无尽。颅内动脉瘤栓塞术亦然，各种技术和材料的组合不一而足，讲究灵活机动，出奇制胜。

上回书讲的是双微导管结合吊脚楼技术，本回书讲操作上更趋复杂的支架结合吊脚楼技术，有例为证。

例1，女，60岁，因体检发现颅内动脉瘤3个月于2019年12月11日收入院。高血压病史。神经系统查体无阳性体征。脑MRA和CTA示颅内多发动脉瘤。2019年12月18日行DSA+介入治疗。术前右颈内动脉造影示海绵窦段和后交通段动脉瘤（蓝箭和红箭），右后交通动脉发达，供应同侧胚胎性大脑后动脉；左椎动脉造影见右侧大脑后动脉P1段未发育：

右颈内动脉造影三维重建显示右后交通动脉瘤实际上是两个，小瘤位于颈内动脉-后交通动脉分叉部（红箭），大瘤位于后交通动脉壶腹（黄箭）。本次手术只针对两个后交通动脉瘤，海绵窦段动脉瘤暂不处理。 右颈内动脉造影三维重建下测量两个后交通动脉瘤，小瘤1.86 mm×1.88 mm，颈宽1.47 mm；大瘤2.72 mm×3.71 mm，颈宽3.67 mm： 原计划将LVIS支架甩尾释放于右后交通动脉-右颈内动脉末端内，在LVIS支架保护下栓塞两个后交通动脉瘤： 6F DA中间导管+6F COOK长鞘同轴送入右颈内动脉；工作位（左斜55°+瓦21°）路图指示下，Synchro-14微导丝携Headway-21支架导管试图超选右后交通动脉失败，遂改变原计划，将Headway-17支架导管送入右大脑中动脉M1段远端（红线）；一根Echelon-10微导管（头端塑成大C形）在Synchro-14微导丝引导下超选入大瘤；另一根Headway-17微导管（头端塑成小C形）超选入小瘤： →经Headway-17送入一枚微弹簧圈（Target 360 NANO-1.5-3）进入小瘤（红箭）；
→经Echelon-10送入一枚大直径弹簧圈（QC-5-15-3D）进入大瘤，扩大成篮，数个环支撑入后交通动脉；随后再送入一枚小弹簧圈（QC-2-8-HELIX），填入大瘤的瘤腔（黄箭）；感觉大瘤填塞满意，撤离Echelon-10：
→换新工作位（LAO 16°+汤1°）置放支架，经Headway-21送入LVIS支架（3.5-15），释放于右大脑中动脉起始部-右颈内动脉床突段（红双线）： →换回原工作位（左斜55°+瓦21°），在LVIS支架保护下，经Headway-17继续送入两枚微弹簧圈（MicroPlex 10-1-2-HyperSoft Helical，MicroPlex 10-1-1-HyperSoft Helical），完全栓塞小瘤： 术后右颈内动脉工作位造影显示两个后交通动脉瘤完全闭塞；蒙片显示支架和弹簧圈的影像，大瘤内的弹簧圈有一丛环支撑入后交通动脉，形成吊脚楼的脚，未影响后交通动脉血流： 术后右颈内动脉正、侧位造影，Perfect！术后患者无异常。 讨论：原计划支架置于后交通动脉内，不可行，遂更改方案，以吊脚楼技术栓塞大瘤，支架辅助技术栓塞小瘤。在本例中吊脚楼和支架其实是各司其职，各自为政，而并非联合用于同一枚动脉瘤；后面的病例将呈现严格意义上的支架结合吊脚楼技术。 例2，男，57岁，因体检发现颅内动脉瘤11年于2019年8月21日收入院。高血压病史。神经系统查体无阳性体征。2008年MRA、2015年CTA和2019年DSA示左大脑中动脉分叉部动脉瘤，呈进行性增大趋势： 2019年8月22日行介入治疗。左颈内动脉造影三维重建下测量，瘤体大小3.0 mm×3.6 mm，颈宽5.5 mm；左大脑中动脉M1和M2段直径分别为3.1 mm和3.2 mm： 拟支架结合双微导管技术栓塞。072 Navien中间导管+6F COOK长鞘同轴进入左颈内动脉。工作位（右斜30°）路图指示下，Synchro-14微导丝携Headway-21支架导管超选入左大脑中动脉分叉后下干；再分别携两根Headway-17微导管先后超选入瘤腔： 经Headway-21送入LVIS支架（3.5-15），释放于中动脉分叉后下干至M1段主干： 经双微导管各送入1枚弹簧圈（APB-3-4-3D-ES，APB-2.5-4-3D-ES），扩大成篮，有一个环支撑入中动脉分叉后上干（蜡台动脉干）： 继续经双微导管交替送入4枚弹簧圈（MicroPlex 10-2-4-HyperSoft Helical，APB-1.5-4-3D-ES，APB-1-4-3D-ES，APB-1-2-3D-ES），填入瘤腔，似乎多了几个环挤入蜡台动脉干： 术后左颈内动脉工作位造影示动脉瘤完全闭塞，左中动脉分叉后两干均畅通；蒙片可见弹簧圈有一丛环支撑入蜡台动脉干，未阻碍其血流： 术后左颈内动脉正、侧位造影，Perfect！正位蒙片可清晰窥见弹簧圈在瘤腔内铸型致密，有一丛松散的环支撑入蜡台动脉干，形成吊脚楼的脚： 术后患者无异常。术后7个月（2020年3月19日）复查DSA，左颈内动脉造影示动脉瘤完全闭塞，蜡台动脉畅通： 讨论：该例动脉瘤主要累及中动脉分叉后上干（蜡台动脉干），支架如果能置放于上干，则理论上对瘤颈的覆盖和对上干的保护最为充分。但首先是偏细的上干跟M1段主干的夹角太锐，上干的超选就存在很大困难；其次是上干跟M1段呈S形弯曲，加上近端弯曲呈锐角，任何支架置入上干都很难张开贴壁，从而给中动脉分叉后双干都带来血栓风险。应该说，用支架技术保护平直走行的下干，用吊脚楼技术保护节外生枝的上干，用双微导管技术保障“吊脚楼”的安全构建和动脉瘤的致密栓塞，可能是最优战术组合。 例3，女，67岁，因体检发现颅内动脉瘤5年于2019年4月15日收入院。高血压、糖尿病、冠心病、慢性阻塞性肺病等病史。神经系统查体无阳性体征。2019年1月25日CTA示左大脑中动脉分叉部动脉瘤（红箭）： 4月16日行DSA，左颈内动脉造影三维重建示左中动脉分叉部动脉瘤，瘤颈主要累及分叉后上干（蜡台动脉干），瘤颈上缘有细小分支发出（红箭）： 4月18日行介入治疗。左颈内动脉造影三维重建下测量，瘤体扁平，2.5 mm×6.6 mm，颈宽6.3 mm，瘤颈上缘有细小分支发出： 栓塞方案如何设计？支架结合双微导管技术（正兵）；瘤颈上缘的细小分支开口（红箭）如何保护？吊脚楼技术（奇兵）！ 072 Navien中间导管+8F导引导管同轴进入左颈内动脉。工作位（右斜49°+瓦14°）路图指示下，Synchro-14微导丝携Rebar-18支架导管超选入左蜡台动脉干；再先后携Headway-17微导管（直头）和Echelon-10微导管（头端塑成C形）分别超选入瘤腔上部和下部： 经Rebar-18送入Solitaire AB支架（SAB-4-15），释放于蜡台动脉干至M1段主干；经Headway-17送入首枚弹簧圈（MicroPlex 10-2.5-4-Cosmos Complex），填入瘤腔上部： 经Echelon-10送入6枚弹簧圈（APB-3.5-6-3D-ES，APB-2.5-4-3D-ES，QC-2-4-3D，APB-1.5-3-3D-ES，APB-1.5-3-3D-ES，APB-1-3-3D-ES），致密填塞瘤腔，同时首枚弹簧圈的一部分被挤入瘤颈上缘细小分支的开口内（红圈）： 术后左颈内动脉工作位造影示动脉瘤完全闭塞，左中动脉分叉后两干畅通，瘤颈上缘发出的细小分支（红箭）也畅通；蒙片可见弹簧圈在瘤腔内（虚线下方）致密铸型，有一丛环松散支撑在瘤颈上缘细小分支的开口内（虚线上方），形成吊脚楼的脚，未影响该细小分支的血流： 术后左颈内动脉正、侧位造影，Perfect！ 术后患者无异常。术后7个月（2019年11月14日）复查DSA，左颈内动脉三维旋转造影示动脉瘤完全闭塞，载瘤动脉及远端分支畅通： 左颈内动脉造影三维重建可见左中动脉分叉部动脉瘤消失，不仅分叉后双干畅通，而且瘤颈上缘的细小分支（红箭）仍然保持畅通： 左颈内动脉各角度造影可见动脉瘤完全闭塞，瘤颈上缘的细小分支（红箭）畅通：

讨论：以支架结合双微导管战术出正兵消灭动脉瘤，以吊脚楼战术出奇兵掩护边支，符合孙子兵法“凡战者，以正合，以奇胜”的理念。本例为什么使用Solitaire支架呢？在LVIS、EnterPrise、NeuroForm等各种支架大行其道的现今，动脉瘤领域是否仍有Solitaire支架的一席之地呢？我认为有！Solitaire支架因其顺应性强，对载瘤动脉远端着陆空间要求低，且在小动脉内的卷曲重叠能够克服网眼大的弊端，故用于远端动脉瘤具备很大优势。

文中反复强调的“瘤颈上缘的细小分支”到底是何方神圣呢？是时候真人露相了！大家看左颈内动脉造影的侧位相就明白了，这根细小分支原来是至关重要的中央沟动脉（红箭）：

例4，女，58岁，因体检发现多发颅内动脉瘤半个月于2020年5月20日收入院。糖尿病病史。神经系统查体无阳性体征。脑CTA示右大脑中动脉多发动脉瘤。5月21日行DSA+介入治疗。术前右颈内动脉造影示右中动脉分叉部一大（红箭）、一小（黄箭）两个动脉瘤： 右颈内动脉造影三维重建下测量，远心端的大瘤4.1 mm×4.1 mm，颈宽3.7 mm；稍近心端的小瘤1.5 mm×2.8 mm，颈宽2.9 mm： 拟EnterPrise支架辅助弹簧圈栓塞两个动脉瘤，支架置于右中动脉分叉后上干（蜡台动脉干）至M1段主干；大瘤累及的中干及小瘤累及的下干如何保护呢？吊脚楼技术。 072 Navien中间导管+6F COOK长鞘同轴进入右颈内动脉。右颈内动脉工作位（左斜9°+汤12°）路图指示下，Synchro-14微导丝携ProwlerPlus支架导管超选入右蜡台动脉远端分支，再携Headway-17微导管（直头）超选入远端大瘤；经Headway-17送入两枚弹簧圈（MicroPlex 10-4-8-Cosmos 10，APB-3-6-3D-ES）扩大成篮；经ProwlerPlus送入EnterPrise支架（4.0-23），半释放于上干，覆盖大瘤开口；经Headway-17继续送入两枚弹簧圈（Target 360 ULTRA-2.5-4，APB-1.5-3-3D-ES）填塞瘤腔。工作位造影示远端大瘤完全闭塞，蒙片示弹簧圈在瘤腔内铸型致密，有三个环支撑入中干，但未影响中干血流：

换取新工作位（左斜98°+汤16°）路图，Synchro-14微导丝携Echelon-10微导管（头端塑成C形）超选入近端小瘤；将EnterPrise支架完全释放，覆盖小瘤开口，此时发现支架远端的标记点“劈叉”，考虑支架远端的喇叭口结构分离叉入蜡台动脉的额前支（红箭）和中央前沟支（蓝箭）；经Echelon-10依次送入4枚弹簧圈（ORBIT GALAXY-2-1.5-COMPLEX XTRASOFT，APB-1.5-4-3D-ES，APB-1-2-3D-ES，APB-1-2-3D-ES）填塞小瘤：

术后右颈内动脉新工作位造影示近端小瘤完全闭塞，蒙片示弹簧圈在小瘤内铸型致密，有一丛环支撑入下干，但未影响下干血流： 术后右颈内动脉正、侧位造影示两个动脉瘤完全闭塞，右中动脉M1段及三分叉均畅通。术后患者无异常。

讨论：目前介入栓塞已然占据了动脉瘤领域的大半壁江山，并且还在步步紧逼。如果说开颅夹闭还有最后一块自留地，那就是中动脉分叉部动脉瘤了。因该部位动脉瘤开颅容易暴露，动脉瘤和分支的解剖关系在显微镜直视下更容易辨识，故开颅夹闭作为首选治疗当之无愧。但是，包括我在内的诸多介入侠对开刀客仅存的这块自留地也开始虎视眈眈了……

最后，关于吊脚楼技术，我想再强调两句话，一句是，户枢不蠹，流水不腐；另一句是，吊脚楼和过度栓塞仅一步之遥！

刘文房诗曰：“月色满轩白，琴声宜夜阑。飗飗青丝上，静听松风寒。古调虽自爱，今人多不弹。向君投此曲，所贵知音难。”笔走龙蛇亦如是，倘若看客已散尽，那就写给自己看。