慢性肾功能不全的超声诊断病例汇报

杏林小兵

　　肾脏彩超是超声医生最常检查的腹部器官之一，因为是实质性器官，有很多优势，在肾脏超声诊断积累了丰富的成熟经验，但因为肾脏是腹膜后器官，血流信号显示和体位、参数仪器性能等有很大关系，因种种原因，传统模式在诊断肾脏疾病还是以B超为主，对于慢性肾脏疾病的彩超诊断，传统模式二维描述分析都很到位，但彩超总是CDFI：未见明显异常血流信号。在老年人，肾脏萎缩和皮质变薄时，尤其有糖尿病、高血压病等基础疾病时需要警惕肾功能不全时，临床基本依靠肾功能，很多超声医生和临床医生对于肾脏彩超可以给予肾功能不全进行定性诊断基本缺少认知。目前由于一些原因，传统肾脏彩超模式经常让彩超走过场，让频谱缺席，两位主角未出场就被人为当摆设，空有本领却无人知晓，两位主角感觉万般委屈，说好是彩超，咋不让我们俩露面检查就结束了。好在随着重症超声等亚专业的经验累积，让彩超及频谱重新履行本来的岗位职责，全新肾脏彩超认知开启了新篇章，彩超可以定性诊断急慢性肾功能不全的这种技术已经得到专家共识（参考文献）。今天在这里向老师们汇报个案病例，以增加老师对这个认知的了解，希望这种技术得以推广，让更多患者受益。

这例病例，我也是从无知漏诊慢性肾功能不全，到用超声做定性诊断，并且回访得到验证。

患者，男，62岁，以“气促1周”为主诉，无其它伴随症状，既往有糖尿病病史20年，要求体检肝胆胰脾双肾情况，这个患者有明显的右侧大量胸腔积液和肺不张，左侧少量胸腔积液，肝内胆管结石，双肾萎缩，一开始我考虑有慢性肾脏疾病，为了判断患者是否有糖尿病肾病，我采集了肾内动脉频谱，想分析一下RI是否偏高，频谱出来了，感觉这个频谱是怪异型频谱，当时因为我的能力认知有限，我分析不了频谱，只能套用改良版的传统模板书写了报告。

患者第一次肾脏彩超部分留图如下：

　　根据以上声像图，这次我对患者肾脏描述：双侧肾脏萎缩，皮髓质分界不清，肾窦未见明显分离，未见明显异常占位回声。CDFI：血流信号显示尚可，肾内血流频谱异常，提示：考虑慢性肾脏疾病，糖尿病肾病待排除。因为认知不足，导致这种结果，感觉很遗憾，书到用时方恨少。报告虽然发了，但我内心充满疑惑，为了能得到频谱的正确分析，请教很多高级别老师，老师们给予很多帮助和指导，自己也查了很多文章书本，都还是没有准确结果。

固执己见和打破砂锅问到底的习惯，我踏上孤独的求索之路，找啊找……踏破铁鞋无觅处，得来全不费工夫，凌晨三点我无意中发现一篇文章，这篇文章转载发表在公众号：中国重症超声，标题：重症超声规范7-重症肾脏超声获取和解读，原文发表在中华内科杂志2015年3月第54卷第3期，重症血流动力学--北京共识，里面详细介绍了评估肾脏血流灌注的各种多普勒超声技术（参考文献），文章介绍了在肾功能不全的多普勒及频谱图像解读，找到这个宝贵又权威的诊断参考依据后，我豁然开朗，明白这个患者频谱是慢性肾功能不全的改变。担心患者没有及时去早日治疗，第二天早上，立即告诉患者家属患者除了有糖尿病肾病可能，还有慢性肾功能不全，建议及时去进一步诊治。后续回访患者因患者胸腔积液病因不明，转诊三家本地知名三甲大医院都有诊断肾功能不全，并且从开始怀疑胸部占位带排除，到最后确诊胸腔积液是尿毒症引起的。

患者第二次来复查肾脏彩超时部分声像图如下：

因有前车之鉴，对于这次肾脏超声我描述：双肾缩小，皮质变薄，皮髓质分界不清，髓质回声增强，集合管未见明显分离，肾内未见明显异常占位回声。CDFI：肾内血流信号分级2级，双肾段动脉、小叶间动脉血流阻力增高，舒张期反向，肾内静脉频谱呈双向断续血流频谱。提示：以上肾脏声像图改变，考虑慢性肾功能不全，频谱形态对比上次没有改善。事后患者复查生化全套，肌酐和尿素氮验证没有改善，可能需要血液透析治疗。

重症血流动力学治疗--北京共识，内容详细明了，主要是在彩色或者能量多普勒模式下，通过eyeballing半定量评估肾脏血流，4分级法：

· 0级:未检测到肾脏血流

· 1级:肾门可见少许血流

· 2级:叶间动脉可见血流

·3级:弓状动脉可见血流

然后通过血流频谱分析AT、AC、RI、PI，在肾脏功能不全主要还是分析RI和肾内动静脉频谱形态，来评估肾内压力和灌流量，间接评估肾功能，在这里我就是不重复了，有兴趣的老师去看北京专家共识这篇深度好文。

个人理解超声诊断肾功能不全分两步走，第一步：先分析判断是否有肾功能不全的彩超声像图改变，然后再判断是急性还是慢性，急慢性鉴别主要是根据肾脏B超声像图，急性肾脏形态改变以代偿性增大为主，髓质增大，而慢性以肾脏萎缩，皮质变薄，皮髓质分界不清为主，当然结合病史也很重要，询问发病时间，病程长短，既往是否有肾脏疾病病史等也有参考意义。

重症血流动力学治疗-- 北京共识提到：肾内动脉频谱RI对于预测AKI的发生及恢复有临床价值！肾内静脉频谱形态可以间接评估肾内压力和灌流量，所以我们一定要善于利用肾内血管频谱，结合B彩，真正回归彩超模式，多发一分钟做个肾内血流频谱测定和分析，尽力为临床提供最有参考意义的超声报告。

参考文献：

中华内科杂志2015年3月第54卷第3期，重症血流动力学--北京共识