变态心理学第三课：焦虑障碍（下）强迫症、惊恐障碍、广泛性焦虑障碍、创伤后应激障碍

无边风月椰

上周给大家详细科普了焦虑障碍，还整理了社交焦虑症，本周把剩下的几种障碍给大家处理完。

强迫症

一、概述

1、概念：

强迫症obsessive-compulsive disorder）OCD。是严重影响个体日常生活的一种心理障碍，它以重复出现的强迫观念和强迫行为为主要临床特征。

2、流行病学：

人民过去曾经认为强迫症是一种罕见的疾病，但是1984年在美国进行的流行病学调查表明，OCD在普通人群中的终生患病率为2.5%，在美国OCD的患病率是惊恐障碍和精神分裂症的两倍。进来的研究表明，在美国和英国OCD的患病率也比从前预估的要高，其终生患病率约为2%，成年男女比例接近。

3、分类：

临床上根据其表现，将强迫症状分为强迫观念和强迫行为两类。

强迫观念是反复出现的思想、情绪、意向，出现时伴有主观上受强迫的体验，病人无法把它排除掉，但平静的病人认为该观念毫无意义。

强迫行为也是反复出现的，是对强迫观念的一种反应，为阻止或降低焦虑和痛苦而反复出现的刻板行为或动作，其频率和强度是以干扰日常生活或引发痛苦。

两者有不同之处，但是共同之处公职的关注：

①、症状反复、持续出现，患者完全能够察觉

②、症状其有“属我”性，即非外力所致，但又非我所愿

③、症状往往令自己内心焦虑、痛苦

④、患者明知症状表现不应该、不合理、不必要或者无意义，并有一种强迫抵抗的欲望，但难以控制和摆脱。

二、临床表现与诊断的

1、强迫观念：

强迫观念是OCD的核心症状，是指反复进入患者意识领域的思想、表象或者意向，这些思想表象或意向对患者来说，是没有现实意义的，不需要的、多余的，患者意识到这些都是他自己的心理活动，极力摆脱，但无能为力，因而感到十分焦虑。

强迫观念的表现形式有以下几种：

首先是强迫思维：强迫思维是指一些字句、话语、挂念或信条反复进入意识领域，没有现实意义但干扰了正常的思维过程，但又无法摆脱。比如：强迫怀疑、强迫性穷思竭虑、强迫回忆、强迫联想（也叫对立思维）

其次是强迫表象：是反复呈现逼真、形象的内容，出现的表象通常是令患者难堪或者厌恶，多见的是生殖器或性行为的表象。少数患者的表象外向投射，形成假性幻觉。

再者是强迫恐惧：（又叫做强迫情绪）是指对某些事物担心或厌恶，明知不合理或不要，但无法摆脱。如担心自己会伤害他人，担心自己受细菌感染。

最后是强迫意向：指反复体验到想要做某种违背自己意愿的动作或行为的冲动。明确知道这样做是荒谬的。

2、强迫行为：

强迫行为又名强迫动作，是指反复出现的、科班的仪式化动作，患者感觉到这样做不合理，别人也不会做，但是却不能不做，常见的有以下几种形式：强迫检查、强迫清洗、强迫询问、强迫计数、强迫整理、强迫性仪式动作、强迫性迟缓（也就是拖延症）

3、伴随症状：

焦虑情绪、抑郁情绪和回避情绪（见于有强迫意向、害怕污染、害怕伤害观念的患者这种回避行为，应与恐怖症行为、回避行为相鉴别。）

4、病程、共病及预后

（这里vivi就不写了。。。。）

三、病因：

1、心理动力学观点：

强迫行为来源于被压抑的攻击性或性欲望（果然，你弗大爷的理论永远离不开性）OCD患者没有处理好性器欲阶段的本能冲突，他们的性驱力要么退行至肛欲期，要么这一时期无法顺利的发展。

2、行为主义学派的观点：

Mowrer用来解释恐惧和回避行为的获得和维持的二阶段理论也常用来解释OCD。（在此不做解释，因为上一篇已经写过了，我是真懒，算了，还是再写一遍吧，我怕你们骂我。在第一阶段，一个中性事物当他与能够引发焦虑或者躯体刺激同时出现后，这个事物就和恐惧联系到一起。第二阶段，为了减轻痛苦，回避行为就产生了而这些回避行为能够降低焦虑，那么行为就会得到强化。）

3、认知理论的观点：

认知和行为的观点常常共同解释OCD，认知观点认为，大多数人都会有重复性的闯入性的消极的念头，然而某些人难以消除这些想法的，他们就可能发展成OCD，而难以消除这些想法的原因，可能有：

①他们经常处于抑郁或焦虑状态，因而一些轻微的消极的时间就能引发闯入性的、消极的念头。

②他们对品行和道德持有僵化的、过高的标准

③他们持有过高的责任感

④他们认为应该极好的控制所有的想法和行为。

4、生物学派的观点：

强迫障碍具有一定的遗传倾向。强迫障碍与大脑中的5-HT系统、NE系统的功能活动失调有关。（前者是：五羟色胺系统，后者是肾上腺素系统）

四、治疗

1、药物治疗：

作用于5-HT的氯丙咪嗪、帕罗西汀、氟西汀等成为治疗OCD的首选药物。其次安定类药物也对OCD的伴随症状有一定的疗效。

2、心理治疗（我们的领域，必须详细写）

①心理分析疗法：

心理分析疗法最早被用于治疗OCD。治疗目的是解释被压抑的欲望和冲动，并让患者面对其真正害怕的东西——某种给他带来满足的冲动。对于OCD另外一种假设，即患者的犹豫不决来自于内心的一种需要——保证将要采取的行动的正确定的需要。

在国内，也有不少人使用认知领悟治疗OCD，强调对幼年经验不勉强追忆，主要让患者领悟症状是用儿童幼稚的逻辑推断出来的，是用不切实际的儿童态度去对待某些事物的结果。

②认知行为疗法：

最受关注的是暴露与反应阻断法（在这里vivi给大家解释一下这个反应阻断法：就是比较简单粗暴的方法，比如我有想要计数的一个想法了，就不让你数，去阻断它）要求患者反复地长时间暴露于引发焦虑强迫思维或者强迫行为的物体和情境，同时克服强迫行为。

就认知疗法而言，认知疗法的根本目标应是使患者重新分配注意力、回复认知过程的平衡，建立一个更合理、更灵活的思维世界。常用的技术有三种：挑战强迫性思维、思维阻断法、挑战消极的自动式思维。

③森田疗法：

森田疗法的基本原则：顺应自然，为所当为。其疗效在治疗OCD上得到了验证。森田疗法被认为主要对强迫观念有效，而不适应于强迫行为。

 

惊恐障碍

一、概述：

1、概念：惊恐障碍（panic disorder）又称惊恐症，是指易反复出现的惊恐发作为原发的和主要临床特征。并伴有持续的担心再次在发作或发生严重后果的一种焦虑障碍（DSM-5把惊恐障碍分为伴有和不伴有广场恐怖的惊恐障碍）这个地方需要注意，惊恐障碍是有两个症状组成的：一个是惊恐发作、一个是持续的担心。

2、流行病学：

据统计，惊恐障碍的终生患病率大约为2-4%，我国缺乏相应的调查资料。惊恐障碍大所发生在成年早期，年龄范围为14-40岁，平均发病年龄是25岁。不过，疾病在各个年龄阶段均可发生，其发生与社会经济状况无关。

二、临床表现：

1、惊恐发作：是惊恐障碍的核心症状。极度焦虑状态的突然出现，并通常伴有一些躯体症状和灾难临头的想法。

2、惊恐发作常突然产生，可在任意时间和地点，没有预感。在10分钟左右症状到达高峰。

3、发作通常持续20-30分钟，极少超过一小时。约20%发作时有昏厥表现。其最主要的症状——极度的恐惧、濒死感、末日感。急性发作的躯体症状——心动过速、心悸、呼吸困难、胸闷、多汗、颤抖、恶心等

三、病因：

1、生物学因素：

①遗传因素：患者一级亲属中约有10%患病，而非惊恐障碍的一级亲属发病率约为2%。

②神经递质学说：认为神经递质NE活性的异常可能与惊恐发作有关。

③乳酸盐假说：惊恐障碍患者的脑干化学感受器可能对CO2过度敏感，CO2浓度微小的升高可使呼吸加快，并刺激脑干蓝斑核，使NE能神经元冲动释放增加，激活自主神经系统，从而诱发惊恐发作。（看不懂没关系，反正咱们也不研究这一块）

④神经解剖学：惊恐障碍的不同表现设计大脑的不同区域。

2、心理社会因素：

①心理分析：

个体以心理防御机制对抗本我引起的焦虑，防御失败，就会出现惊恐发作，例如早期创伤。

②行为学派：

早起行为主义认为惊恐障碍是“对恐惧的恐惧”

“fear of fear”，而hout 1988年认为惊恐障碍与内感受害怕有关，认为与惊恐发作相关联的各种躯体内部感受经过内感受条件作用，可以获得激发惊恐发作的能力。

③认知行为疗法：

患者对自己的躯体感受过度敏感，对这些感受做出灾难化的解释和评价，形成一种恶性循环，并最终出现惊恐发作。各种躯体内部感受经过内感受条件作用，可获得激发惊恐发作的能量。

四、治疗：

1、药物治疗：

常用药物有帕罗西汀、舍曲林和丙咪嗪，药物治疗的潜在问题在于病人将临床症状的改善归功于药物而不是他们自身的努力，药物并不能实现临床治愈，且停药后会复发。

2、认知行为治疗：

心理治疗可以帮助患者克服痛苦和症状，恢复社会功能，常用的技术有认知治疗和行为治疗，或者联合使用的认知行为治疗。

在行为治疗方面，最常用的是逐级暴露法或系统脱敏法，具体做法是让患者暴露于现实的或想象的恐怖情景，并反复进行，直至对所害怕的情景不再感到恐惧或焦虑。

认知治疗有三部曲：

①找出消极或适应不良的思维模式

②挑战这种消极的思维模式

③用积极的或者更为有益的想法来代替消极的想法。

认知治疗中，布置家庭作业，并完成以上三部曲，有助于治疗的进程和效果。目前临床上倾向于采用认知行为疗法对惊恐障碍进行治疗。

3、森田疗法：

国内有人尝试森田疗法治疗惊恐障碍，也取得了良好的效果。

 

 

 

广泛性焦虑障碍

一、概述：

1、概念：广泛性焦虑障碍（简称：GAD）是指具有一系列生活事件或活动感到过分的，难以控制的担忧，其基本特征是慢性、不可控的担忧。

2、流行病学：

由于概念的不一致，各家的流行病学数据有所不同。一般认为GAD患病率为2-5%，此症女性多见，男女之比为1:2，其发病年龄难以确定，可见于各个年龄阶段，应急事件是发病的一个重要诱因。

二、临床表现：

1、核心症状：漂浮不定的焦虑（就是没有一个固定的对象）

2、基本特征：

①持续性，弥漫性的焦虑，弥漫性焦虑是本症的核心症状。焦虑既无确定对象又无具体内容，有的患者则反复呈现不祥预感或期待性焦虑，总担心未来有什么不测的事情将要发生，中日忐忑不安（比如：杞人忧天）

②常与其他焦虑障碍如恐怖症和惊恐障碍以及抑郁障碍相伴发生。

③常伴有易激惹，注意集中困难，难以做决定，记忆力减退等，常伴有震颤、运动性不安，睡眠障碍，表情紧张，姿态僵硬，交感神经功能亢进，涉及心血管、消化、呼吸、泌尿系统（比如：胸闷、恶心、口干、尿频、皮肤苍白多汗等）

3、诊断标准:(这个就去参考DSM-5吧）

三、病因：

1、生物学因素：肯定是有遗传在里面滴、、、

2、心理社会因素：

①心理分析：

自我与本能冲动之间无意识的矛盾冲突是GAD的根源。（本我中性或攻击的欲望，力求在自我中表现出来，而自我因为无意识的害怕被惩罚，不允许这些冲动表现出来，从而导致了一种漂浮不定的焦虑或者无名焦虑）。进来心理分析学者关注早期亲密关系对自我概念的发展，认为不良的教育方式导致脆弱的、冲突的自我映像，从而造成GAD.

②人本主义和存在主义的观点：

人本主义观点认为，GAD的个体在小时候没有得到父母无条件的积极关注，会使他们学会抛弃他们自己的真实情感和愿望，而只接受父母赞许的那一部分自我，形成了了价值条件化。而到成年，还在继续价值条件化的过程，当外在的信息与自我概念不一致时，个体就会产生焦虑。

存在主义理论认为GAD的发生因于存在的焦虑，即人类虽自身存在的限制和责任的害怕。

③认知行为理论的观点：

行为理论认为，GAD的形成和恐怖症类似也是经过条件反射形成的，而只是条件刺激的范围更广泛而已。而焦虑的认知模式逐渐受到了重视。该模式的三个观点：GAD患者易于对应激事件感到不可控；人们对危险做出过度评价；再加工代危险的外界信息时，倾向于自动化的关住危险信息，并且比正常人更容易对模糊信息以负性、带危险的方式作出评价。

四、治疗：

1、药物治疗：短期服用有效，长期使用效果下降。

2、心理治疗：

①分析疗法：主要是帮助认识到压抑的心理冲突的真正根源。而客体关系治疗则集中于患者在童年时代与母亲的早期关系。

②以人为中心疗法（人本疗法）

重视创造一种有利于患者成长的人际关系，无条件积极关注、真诚和共情是建立治疗关系的最基本的条件的。

③认知疗法：

概念患者对外界刺激的“危险”评价。Barlow建立认知行为综合疗法：针对焦虑的生理症状采取渐进性肌肉放松法；对于就焦虑相关的认知采取认知重建的方法；对焦虑的行为如回避、谨慎、兴奋、烦躁采用担忧行为阻止、时间管理、问题解决的方法。

3、行为疗法：

4、有多重形式，例如：放松训练、系统脱敏法、生物反馈法。

 

 

创伤后应激障碍：（其实对于这一讲我实在不想总结，前几天大儒心理那个创伤培训在里面介绍的清清楚楚，所以我在此就简单一梳理。）

一、概述：

1、概念：创伤后应激障碍：PTSD指经理异于寻常的威胁性或灾难性应激事件后而引起精神障碍的延迟出现或长期持续存在。

其特点是对时过境迁后的痛苦体验仍然驱之不去，持续回避与事件有关的刺激，并长期处于警觉状态。

 

2、流行病学：这个是女性高于男性（因为有些女性遭遇过性侵）

二、临床表现：

创伤后应急综合征的主要症状表现在三个方面：

1、反复回忆创伤性体验

2、回避与创伤性事件有关的刺激，或者感情麻木

3、警觉性增高

4、诊断标准（见DSM-5）

三、病因：

PTSD的发生是一个复杂的过程，一般认为是创伤性经历与生理、心理、社会等因素相互作用的过程。如下：

1、创伤性事件：

突如其来的超乎寻常的威胁性生活时间和灾难是发病的直接因素。创伤性事件多种多样，可以分为三大类：人为灾难、自然灾难、暴力犯罪等社会恐怖事件。

2、生物学因素：

有其他焦虑障碍家族史的人可能性更大

3、心理社会因素：

①心理分析理论：

创伤性事件的经历不断在脑海中闪现是一件十分痛苦的事，一直与痛苦的记忆要么通过分散注意力等方法加以克制，要么无意识的被压抑，而患者在是否把创伤经历整合到自己原先信念中，内心存在着冲突。

②行为主义理论：

PTSD产生是害怕的一种条件反射。创伤记忆和其他的一些线索能够引发焦虑和恐惧，个体回避或者逃避这些线索，以使焦虑和恐惧水平下降，于是，对于CS的回避行为得到了负强化。

③认知理论：

强调床上对个体预存信念系统的影响，从而导各种各样的创伤后反应。对PTSD的认知理论存在着社会认知理论、信息加工和双重表征理论等不同解释。

四、治疗：

1、药物治疗：百忧解、帕罗西汀等

2、心理治疗：（感觉在培训中老师们说了太多太多了，不想再说了）

3、眼动脱敏和再加工：（表较复杂，自己翻文献去吧，别问为什么，因为我下班了，着急回家所以不想写了，哈哈，不负责任的我）

 

 

OK，那么本周这个焦虑障碍总算是给大家梳理完了，下周给大家整理心境障碍，在心境障碍中最重要的就是抑郁障碍，所以会详细的给大家分析抑郁障碍。