颅内动脉瘤栓塞时弹簧圈的选择——第三十二回 吊脚楼技术今生

天坛吕明手术笔记

挽弓当挽强，用箭当用长。

射人先射马，擒贼先擒王。

杀人亦有限，列国自有疆。

苟能制侵陵，岂在多杀伤。

——杜甫《前出塞九首·其六》

老杜这首军旅诗脍炙人口，头四句宣扬战略战术，后四句反对穷兵黩武，及其贴合颅内动脉瘤介入治疗的理念——用最强工具解决主要矛盾。什么是最强工具？就是根据动脉瘤影像特点所选择的最适合的导管系统和栓塞材料，最适即最强。什么是主要矛盾？如多发动脉瘤，不见得一网打尽，症状的责任动脉瘤才是亟待解决的主要矛盾；再如破裂动脉瘤，如果母瘤难以一期根治，就不要穷追滥打，先定一个能达到的小目标，比如先消灭子瘤。 闲话少叙，书归正传。上回书讲到的挎包技术或戒指技术，实质上是经典成篮技术的延伸。所谓经典成篮技术（Basket technique），指应用三维弹簧圈作为首发弹簧圈，在瘤腔内贴壁盘旋，构成篮筐形状，以便于后续弹簧圈的填充；对于宽颈动脉瘤，微导丝、微导管、封堵球囊、支架甚至弹簧圈本身均可用作辅助首发弹簧圈成篮的工具。有图有真相： ① 单纯三维弹簧圈成篮
各公司出品的代表性的三维弹簧圈从形态上说大同小异：
真实世界里的标准成篮： 对于长条状或腊肠状动脉瘤，珠江医院段传志教授提出“交错成篮（interlocking basket）”的技巧：

② 微导丝辅助成篮

感谢武汉协和医院冯军大侠提供视频素材：

③ 球囊辅助成篮 ④ 支架辅助成篮

⑤ 微导管辅助成篮

后交通动脉瘤，颈内动脉支架置入并后交通动脉内微导丝携微导管（红箭）置入，辅助弹簧圈成篮：

前交通动脉瘤，分叶，支架导管（红箭）辅助栓塞右叶，进而EnterPrise支架辅助栓塞左叶：

⑥ 弹簧圈辅助成篮

弹簧圈辅助弹簧圈成篮，很拗口的技巧，此处不表，详见第三十六回书。

经典成篮技术是首发弹簧圈在瘤腔内成篮，而挎包技术或戒指技术是指首发弹簧圈在瘤腔内成篮的基础上，有一到两个环突入载瘤动脉起支撑作用，相当于扩大化的成篮技术。首发弹簧圈可以单指第一枚弹簧圈，也可以是头几枚弹簧圈构成的首发阵容；针对瘤颈过宽或形态极度不规则的动脉瘤，稳定和均匀的成篮可能需要多枚弹簧圈借助多微导管技术的协同努力。挎包技术或戒指技术非常实用和常用，但多年来一直籍籍无名；似乎大家都在心照不宣、天经地义地利用它，却无人想到为它扬名立万。就我个人而言，默默使用这项技巧逾十年之久，为何迟迟不加引介呢？因为，我一直对“挎包”或“戒指”的命名不满意，却又想不到更合适的字眼。按下不表，先看病例： 例1，女，70岁，因突发头痛、呕吐1小时于2009年11月25日收入院。高血压病史5年。查体：神清语利，颈强三横指，余无明显阳性体征。脑CT示SAH，左侧为著：

2009年11月27日行DSA+介入治疗。术前左颈内动脉造影示后交通动脉瘤，瘤顶形成子瘤，绝对宽颈，瘤颈包绕颈内动脉末端；左侧后交通动脉发达，供应胚胎性大脑后动脉：

拟行双微导管技术栓塞。6F导引导管送入左颈内动脉。侧位路图下，SilverSpeed-14微导丝分别引导两根Echelon-14微导管超选入瘤腔，头端塑成大C形的微导管（A管，红箭）深入子瘤；头端塑成小C形的微导管（B管，蓝箭）进入母瘤中央： 经B管送入1#弹簧圈（MicroPlex 1D-7-18），停留于瘤腔中部和颈内动脉内，不解脱；
经A管送入2#弹簧圈（MicroPlex 1D-6-15）,由于1#弹簧圈的辖制，2#弹簧圈有一环进入子瘤（红箭），余部完全羁留于母瘤内，暂不解脱；
经B管输送的1#弹簧圈因过多累及颈内动脉，缓慢撤出弃用，见2#弹簧圈位置稳定；
经B管送入3#弹簧圈（MicroPlex 1D-5-12）,部分进入瘤腔，有一个大环支撑于颈内动脉内（绿箭），数个小环支撑于后交通动脉壶腹内（黄箭），暂不解脱；
造影示子瘤内造影剂滞留（蓝箭）：
解脱A管内的2#弹簧圈，经A管陆续送入4枚弹簧圈填塞子瘤及其开口——
MicroPlex 1D-3-7；
MicroPlex Helical Soft-2-6；
MicroPlex 1D-2-4；
MicroPlex Helical Soft-2-4；
造影显示子瘤不显影：
继续经A管送入4枚弹簧圈填塞母瘤——
MicroPlex 1D-4-10（进入母瘤顶部）；
MicroPlex Helical Soft-3-10（进入母瘤顶部）；
NXT Soft-3-10（进入母瘤上部，避开后交通动脉开口）；
MicroPlex Helical Soft-3-10（进入母瘤上部，避开后交通动脉开口）；
造影显示子瘤不显影，母瘤部分闭塞，颈内动脉和后交通动脉壶腹畅通：
A管完成使命撤出；解脱B管内一直没有解脱的3#弹簧圈，B管亦完成使命撤出；术后左颈内动脉正、侧位造影示子瘤完全闭塞，母瘤姑息栓塞；蒙片显示弹簧圈有一丛环（来自3#弹簧圈）支撑在颈内动脉和后交通动脉壶腹内，但未影响正常血流。术后患者恢复好，嘱单抗（拜阿司匹林100mg qd）半年。 弹簧圈团突入载瘤动脉一到两个环，形象上还是跟挎包或戒指雷同的，但突入载瘤动脉一丛环（红圈），则画风突变：

“挎包技术”或“戒指技术”但见花开未闻花名，盖因名不副实哉！直到2017年12月23日在首届脑脊髓血管病清华星火论坛上，我聆听到孙永全师兄“吊脚楼技术”的提法，立刻觉得醍醐灌顶、耳目一新。此后，孙师兄团队的刘赫大侠在“卒中视界”公众号发表推文，进一步诠释“吊脚楼技术”：

【病例分享】动脉内的吊脚小楼，巧解复杂动脉瘤栓塞难题

吊脚楼技术（Stilt technique）的今生从此缓缓拉开帷幕，老酒新瓶，闪亮登场。所谓吊脚楼，其实跟挎包或戒指异曲同工，都是形容弹簧圈支撑或扩大成篮技术；而吊脚楼的比喻更加考究，不仅从结构上惟妙惟肖，而且从功能上如出一辙，可谓形神兼备。关键是，吊脚楼带给人的清新脱俗、古色古香、东篱南山、赏心悦目之感，非挎包或戒指所能比也！土家族诗人汪承栋赋诗为证：“奇山秀水妙寰球，酒寨歌乡美尽收。吊脚楼上枕一夜，十年做梦也风流。”

一项技术或技巧命名统一之时，便是规范制订之日。如果说吊脚楼技术只是便于江湖流传的绰号，那么学名应该叫做弹簧圈支撑技术或扩大成篮技术。技术规范草拟如下，供商榷：

① 适应证：分叉部宽颈动脉瘤。

② 目的：在姑息性或根治性栓塞动脉瘤的同时，保护动脉瘤毗邻的分支或边支。分支和边支区别何在呢？个人理解并没有本质区别，非要较真，那么可以说，分支是平等的，如前交通动脉连接的双侧大脑前动脉A2段，大脑中动脉M1段分叉后的上、下干，基底动脉顶端发出的双侧大脑后动脉；边支是隶属的，如眼动脉、后交通动脉或脉络膜前动脉之于颈内动脉，豆纹动脉之于大脑中动脉M1段，小脑后下动脉之于椎动脉。

③ 操作要点：

→ 扩大成篮，即首发比动脉瘤直径稍大的三维弹簧圈，在瘤腔内贴壁成篮（吊脚楼的楼）的基础上，允许弹簧圈的一到两个环甚至一丛环（吊脚楼的脚）支撑入载瘤动脉。支撑点位于跟动脉瘤颈相向的动脉分叉处，或某一分支或边支内。一丛环到底是多少环呢？好像很难量化，我只能说，越少越好，以不阻碍撑入动脉的血流为准。大家注意“支撑”这个措辞，是指弹簧圈突入载瘤动脉的环要有足够的直径触壁，而不是如水草般漂浮在血管腔内。

→ 在成篮弹簧圈的支撑和限制下，后续弹簧圈得以羁留于瘤腔（吊脚楼的楼），不再进一步累及撑入动脉，直至瘤腔填塞满意。

→ 吊脚楼技术大多情况下需要双微导管、球囊或支架技术的配合。应用双微导管技术时，一根微导管主要用于扩大成篮，另一根微导管主要用于填塞瘤腔；或者双微导管轮流协同构建吊脚楼的楼和脚。球囊或支架一般用于保护载瘤动脉主干或某一分支，边支或另一分支则依靠吊脚楼技术维护。

④ 抗血小板药物：

→ 如果患者存在抗血小板禁忌，如合并慢性或应激性胃溃疡，或需要脑室穿刺、气管切开等其它干预措施，则使用吊脚楼技术时尽量将支撑入载瘤动脉内的弹簧圈控制在三个环以内，接近挎包或戒指的样式，以豁免术后抗血小板的必要；

→ 如果患者不存在抗血小板禁忌，则还是建议术后常规给予单抗或双抗。

前述例1为高龄患者，处于SAH急性期，故一期采用吊脚楼技术消灭子瘤，对宽颈的母瘤只是行姑息栓塞，二期可望以支架辅助弹簧圈根治。但更多情况下，吊脚楼技术辅以双微导管或支架技术，完全可以实现复杂动脉瘤的一期根治。先举例说明双微导管结合吊脚楼技术的应用。

例2，女，82岁，因突发头痛1天于2011年10月11日收入院。高血压病史5年。查体：神清语利，颈强2横指，余无明显阳性体征。脑CT示SAH： 10月15日行DSA+介入治疗。术前右颈内动脉和左颈内动脉造影示前交通动脉瘤（红箭），双侧大脑前动脉A1段均发达，但动脉瘤的局部解剖关系不清晰： 当找到合适的工作位（LAO 14°+CAUD 17°）时，解剖关系就明确了，前交通动脉瘤骑跨双侧大脑前动脉A2段起始部，宽颈，顶端有小子瘤，呈草原蒙古包状： 拟行双微导管技术栓塞。双侧股动脉穿刺，两根6F ENVOY导引导管分别置入双侧颈内动脉；工作位路图指示下，两根Echelon-14微导管，头端均塑成S形，在SilverSpeed-14微导丝引导下，分别经左侧和右侧颈内动脉入路超选入瘤腔；经右侧颈内动脉入路的微导管送入首枚弹簧圈（QC-5-10-3D）后，分别行双侧颈内动脉工作位造影示弹簧圈扩大成篮满意，瘤开口处各有一环弹簧圈支撑入双侧A2段（红圈），但未影响血流： 将首枚弹簧圈成篮后的双侧颈内动脉工作位造影利用PS合成，便于我们更加明确动脉瘤跟双侧A1-A2交界处的解剖关系；双侧颈内动脉置管的目的也是为了避免过度栓塞： 进而经两根Echelon-14微导管交替送入6枚弹簧圈（QC-4-8-3D，QC-3-8-3D，QC-3-8-3D，QC-3-8-3D，QC-3-8-HELIX，QC-2-8-HELIX），行双侧颈内动脉工作位造影示动脉瘤完全闭塞，双侧A2段及前交通动脉均保持畅通；蒙片可见弹簧圈致密聚积于瘤腔内，各有一个环支撑入双侧A2段起始部，有一丛环支撑入前交通动脉内： 术后双侧颈内动脉工作位造影蒙片的合成图能更清晰显示前交通动脉复合体内的弹簧圈分布，致密部分位于瘤腔内，相当于吊脚楼的楼；松散部分位于前交通动脉和双侧A2段起始部，相当于吊脚楼的脚： 术后双侧颈内动脉正、侧位造影，Perfect： 例3，女，51岁，因突发头痛5天于2011年11月19日收入院。高血压病史。查体无明显阳性体征。脑CT示SAH；CTA示前交通动脉瘤： 11月24日行DSA+介入治疗。术前右颈内动脉造影显示前交通动脉瘤，瘤颈包绕前交通动脉复合体，右大脑前动脉A2段双干，右干提前分叉为胼缘动脉和胼周动脉（示意图）；左颈内动脉造影示左大脑前动脉A1段不发育： 拟行双微导管技术栓塞。6F Envoy导引导管送入右颈内动脉；工作位（正位+汤9°）路图下，两根Echelon-10微导管分别在SilverSpeed-14微导丝引导下先后超选入瘤腔；经双微导管交替送入15枚弹簧圈： 工作位蒙片可见头两枚弹簧圈在瘤腔内扩大成篮，有一丛环支撑入前交通动脉复合体，形成吊脚楼的脚，不影响血流；其余弹簧圈均聚积于瘤腔内，形成吊脚楼的楼： 术后右颈内动脉工作位和其它角度造影示动脉瘤完全栓塞，前交通动脉畅通： 例4，男，80岁，因突发头痛3天于2019年10月10日收入院。高血压病史。查体无明显阳性体征。脑CT示SAH： 于10月12日行DSA+介入治疗。术前左颈内动脉造影示左后交通动脉瘤，后交通动脉发达；结合左椎动脉造影中左大脑后动脉P1段缺如，判断左大脑后动脉为胚胎性，提示左后交通动脉的保护非常重要： 左颈内动脉造影三维重建下测量，动脉瘤大小5.04 mm×6.25 mm×7.46 mm，颈宽5.71 mm： 动脉瘤体积约123.04 mm3： 左颈内动脉工作位（左斜55°+瓦21°）造影能更清晰显示动脉瘤跟后交通动脉以及颈内动脉主干的解剖关系： 拟行三微导管技术栓塞术，工作位路图指示下，三根微导管，一根为直头送入瘤腔上部（Excelsior SL-10，a管），一根头端塑成C形送入瘤腔下部（Echelon-10，b管），一根头端塑成猪尾形偕同Synchro-14微导丝送入后交通动脉（Echelon-10，c管）： →经a管送入QC-5-15-3D；
→经b管送入QC-4-12-3D，两枚弹簧圈扩大成篮，有数环弹簧圈支撑入后交通动脉：
→经b管送入QC-3-8-3D；
→经a管送入QC-3-8-3D：
→经b管送入APB-2-8-HX-ES；
→经a管送入Target Helical Ultra-2-8；
→经b管送入Target Helical Ultra-2-8，MicroPlex10-1.5-3-HyperSoft Helical；
→经a管送入Target 360 Nano-1-2
可见瘤体下缘空虚，仍有造影剂进入（红箭）：

→将b管和保护后交通动脉的c管撤出，用Synchro-14微导丝引导a管超选入瘤体下缘空虚处（红箭）；

→经a管送入最后两枚弹簧圈（QC-1.5-2-HELIX，MicroPlex 10-1-3-HyperSoft Helical），蒙片可见瘤体下缘空虚处也被填满（蓝箭）：

术后左颈内动脉工作位和侧位造影示后交通动脉瘤完全闭塞，载瘤动脉畅通；蒙片可见瘤体被致密栓塞，弹簧圈有一丛环支撑入后交通动脉，形成吊脚楼的脚，未影响后交通动脉血流：

计算该动脉瘤的栓塞体积比为40.91%，因弹簧圈总体积包含了后交通动脉内一丛弹簧圈的体积，故实际栓塞体积比要略小一些，但肯定也属于致密栓塞了： 术后24小时复查脑CT未见左枕叶梗塞；CTA见左侧大脑后动脉显影：

术后一度神经系统无明显阳性体征，但因坠积性肺炎行气管切开，转呼吸科长时间治疗肺炎后带气管套管出院。

术前4小时给拜阿司匹林300 mg、波立维300 mg顿服，术后次日起常规双抗（拜阿司匹林100 mg qd，波立维75 mg qd），1个月后停波立维，拜阿司匹林长期用。

10月28日述视物模糊，查体示右侧同向偏盲，四肢活动正常；复查脑CT示左枕叶梗塞：

复习栓塞术后即刻蒙片，感觉弹簧圈支撑入后交通动脉壶腹的环即吊脚楼的脚（红箭）过于密集，虽然当时未影响血流，并且术后常规给予双抗，但还是未能摆脱梗塞的后果。这警示我们，使用吊脚楼技术，吊脚楼的脚要尽量稀疏。吊脚楼难以完成的任务，就果断交给支架；或者说，如果支架置入需要保护的分支或边支在操作上可行，就摒弃可控性相对较差的吊脚楼技术。

例5，女，67岁，因突发头痛伴一过性意识不清1小时于2018年6月23日收入院。高血压病史。查体：神清语利，颈抗三横指，余无明显阳性体征。脑CT示SAH，出血量双侧基本对称：

CTA示左后交通动脉瘤（蓝箭）和右大脑中动脉分叉部动脉瘤（红箭）： 6月27日行DSA+介入治疗。术前左颈内动脉造影三维重建示左后交通动脉瘤，瘤颈处有微小子瘤（红箭）：

右颈内动脉造影三维重建示右大脑中动脉分叉部动脉瘤，形态欠规整：

右颈内动脉工作位（左斜77°+瓦9°）造影显示瘤颈主要累及分叉后上干：

因无法确认两个动脉瘤哪个是责任病灶，故计划一期一网打尽。先处理带子瘤的左侧后交通动脉瘤，以LVIS支架辅助弹簧圈栓塞，因不涉吊脚楼技术，故此处不赘述；接着处理右侧中动脉分叉部动脉瘤，以双微导管技术栓塞。右颈内动脉工作位（左斜78°+瓦11°）路图指示下，两根Echelon-10微导管（一根为直头，一根头端塑成C形）分别在Traxcess-14微导丝引导下先后超选入瘤腔：

经双微导管各填入一枚弹簧圈，规格均为MicroPlex 10-3-6-Cosmos，两枚弹簧圈相互交织，扩大成篮，有几个环支撑入中动脉分叉部上干： 继续经双微导管交替填入5枚弹簧圈（MicroPlex 10-2.5-4-Cosmos，MicroPlex 10-2-4-Helical，MicroPlex 10-2-4-Helical，MicroPlex 10-1.5-4-HyperSoft Helical，MicroPlex 10-1.5-4-HyperSoft Helical），致密栓塞瘤腔： 术后右颈内动脉工作位造影显示动脉瘤完全闭塞，蒙片可见弹簧圈有一丛环支撑入大脑中动脉分叉部上干，相当于吊脚楼的脚，未影响分叉后血流：

术后患者复苏顺利，神清语利，四肢活动好。

吾连夜由赤峰返京，到小区时已值丑时，望月皎皎，夏风熏熏，草木茵茵，心旷神怡。

吊脚楼技术可谓，十年窗下无人问，一举成名天下知。欲知后事如何，且听下回分解。