“天下武功唯快不破，天下之事唯简易行”～再谈急性脑梗死机械取栓

青峰脑血管病科普

好久不写美篇了，突然再写，有些生疏。不知从何下手，正所谓： 欲眠还展旧时书。鸳鸯小字，犹记手生疏（纳兰性德《临江仙·点滴芭蕉心欲碎》）。 　　虽然生疏了，促使我硬着头皮也要写的原因是，最近经常有同行私下问一些急性脑梗死机械取栓的问题，怎么做到快速评估，选择可能获益的病人急诊机械取栓，应用何种技术做到快速再通。刚好遇到一病人，结合此病人的术前评估和取栓，聊一聊粗浅的体会。 　　患者，男性，36岁，突发右侧肢体全瘫，语言不利20小时接诊。NIHSS=17分，发病3小时当地头颅CT如下： 　　发病后20小时，我们接诊时间MRI、MRA评估，资料如下： 　　看到这里是否很兴奋？是否符合DAWN试验的入组标准（临床症状较重，而核心梗死体积较小）？ 　　根据2018年和2019年指南快速过一下术前评估要点。 　　　1.年龄和一般状况的评估； 2.闭塞血管直径和部位的评估； 3.时间窗和组织窗的评估； 4.核心梗死体积的评估； 5.脑侧支循环的评估； 6.取栓路径的评估； 7.取栓团队技术力量的评估； 8.取栓患者麻醉方式的评估； 9.取栓过程中是否采用球囊扩张术或支架成形术的评估。 　　九个方面的评估貌似复杂，其实熟练了也就1分钟的事。感兴趣的可仔细阅读我结合指南撰写的总结文章。 　　结合此患者，路径评估很重要，因为此患者明显脊柱侧弯，俗称“罗锅”，能否通过股动脉途径到达病变是个未知数。 由于当时时间紧急，没有拍照，术后第二天坐位照片如下图，可见脊柱侧弯明显。 但是我们做好了其它途径准备，比如桡动脉途径，必要时直接穿刺左侧颈动脉。 　　实际操作，运气不错。局部麻醉后，8F的动脉鞘穿刺右侧股动脉，由于术前已经明确闭塞血管，所以直奔主题，5F的单弯造影管外套6F，90cm的长鞘超选左侧颈内动脉，而后退出造影管，长鞘远端置于左侧颈内动脉起始处（由于脊柱侧弯，路径迂曲，长鞘可以增加支撑力）。造影显示左侧大脑中动脉M1段闭塞。 　　6F的navien在泥鳅导丝辅助下到达左侧颈内动脉虹吸段。 Rebar27微导管在 Synchro-14微导丝的辅助下，微导管头端到达左M2。 微导管造影，M2以远血管显影，证实微导管在血管真腔。 　　将6mm X30mm 的Solitaire-FR 支架导入微导管并释放，可见左M1部分再通。 　　利用支架释放后头端的铆钉力量，使6F的navien 向颅内方向移动（本例移动约1cm左右），使之更接近血栓部位，这就是传说中的“SWIM技术”。 等待5分钟，准备回撤支架取栓：谨记“三慢一快”、Solumbra技术，支架到达Y阀后撤掉Y阀，接navien 末端抽吸—类似ADAPT技术。 支架取出的血栓。 　　吸出的血栓。 　　一把取通，mTICI=3。 　　从腹股沟穿刺到血管完全再通30分钟。虽然路径迂曲，但选择材料合适，舍弃了很多不不必要的步骤，应用了个体化的取栓技术，所以实现了快速再通。 取栓过程虽然只有短短的10分钟，但是灵活地使用了SWIM技术、Solumbra技术、ADAPT技术。 如何个体化地选择取栓技术？首先要了解所有的取栓技术：1. 直接抽吸技术（ADAPT技术） 2. Solumbra 技术 3.支架超选导管抽吸技术（Advance技术） 4.支架取栓加抽吸泵抽吸技术（Save技术） 5. 抽吸导管抽吸加支架取栓技术（ARTS技术） 6. 颅内支撑导管辅助支架取栓技术（SWIM技术） 7.双支架技术 8.补救性球囊扩张或支架成形技术详细见我写的一篇文章。 　　2019美国心脏协会/美国卒中协会（AHA/ASA）主持编写的最新急性缺血性卒中早期管理指南在2019年10月30日与Stroke杂志在线发布（PMID:31662037），和2018年指南比较，强调了ADAPT技术的重要性，随着各种性能良好的抽吸导管的面世，在全国掀起了ADAPT技术的热潮，好像不使用此技术就不叫完美取栓一样。 　　但真实世界是这样吗？比如你手头没有顺应性良好的抽吸导管，或者由于路径迂曲，导管头端不能接触到血栓，你还在强调ADAPT技术，岂不是无稽之谈？取栓一把后已经明确是狭窄导致的血管闭塞，你不使用球囊扩张技术，而是三把四把取栓，岂不是“误人子弟”？ 　　正所谓：不论白猫黑猫，抓住老鼠就是好猫。 搏击手段千千万，击败对手夺取胜利为首选。 　　取栓技术虽很多，个体化选择取栓技术，实现快速再通为首选。 　　好了，言归正传，看看这个病人的转归吧。术后24小时，神志清楚，语言流利，右侧肢体肌力3—4级，NHISS评分3分。复查头颅CT和CTA，结果如下： 术后24小时CTA，原闭塞血管通畅。 　　术后3天患者情况：完全恢复正常，NIHSS评分0分，是不是很神奇！ 综上所述，对于急性脑梗死机械取栓治疗，特别是超过6小时时间窗的，要快速评估，选取可能获益的患者。 评估完成，适合取栓，就要优化流程，争分夺秒，选择个体化的取栓技术，实现快速再通。因为时间就是大脑，时间就是生命。 　　把复杂的事情简单化，把繁琐的招数精练化，化繁为简，力争“一招制敌”。正所谓：“天下武功唯快不破，天下之事唯简易行”。（关于个体化选择取栓技术，实现快速再通的“实战”经验，在我的《急性缺血性脑卒中机械取栓理论与实践》一书中略有阐述）。 　　最后填一首词科普一下急性脑梗死机械取栓。 <沁园春•医生说脑梗> 急性脑梗， 小名中风， 致残多少? 望芸芸众生， 喜肉厌菜， 爱咸烦淡， 血脂飘高。 缺少运动， 血糖再飙， 脑梗早晚来报到。 脑梗时， 嘴歪腿无力， 说话煎熬。 症状一旦出现， 叫救护与时间赛跑。 超过四小时， 溶栓不可， 支架取栓， 独领风骚。 支架到位， 抓取血栓， 结合抽吸防栓掉。 血管通， 恢复有希望， 岂能不傲? 山西医科大学第二医院神经外科，在陈来照教授、江宝柱教授的带领下，朱青峰教授倾力加入，致力于脑血管病的综合治疗，包括颅内外动脉狭窄支架治疗、急性脑梗死机械取栓治疗，颅内静脉窦血栓机械取栓治疗，颅内外动脉非急性期闭塞血管内再通治疗，颅内外动脉搭桥治疗等；颅内动脉瘤的介入治疗，开颅夹闭治疗等。脑血管病的综合治疗，我们是专业的。 　　咨询热线：郝政衡：18536669255 冯富强：15934131120