一例TCC导管引起中心静脉闭塞的思考

王金花

　　作者：王金花（重庆新渝医院）术者：傅麒宁（重医附一院金山医院）、胡良柱（重医附一院金山医院）、助手：王金花

病史简介：尿毒症患者，女性，64岁，肥胖。右颈静脉长期导管规律透析3年，导管功能不良半月入院。入院后沟通手术方式时，家属明确表示，只换管，不考虑建瘘。遂拟行DSA引导下中心静脉压造影+右颈内静脉带涤纶套带皮下隧道导管更换术。

经原导管造影发现为阶梯型导管，上腔静脉闭塞，奇静脉代偿好。计划当中的更换导管一下子变得复杂了。

患者上腔静脉闭塞，上肢已无法建立内瘘。10年前因糖尿病足行右下肢截肢，长期带尿不湿，卫生问题堪忧。这种病人无论是下肢TCC还是AVG都容易感染。病人年纪不大，一般状况尚可，预计维持性血液透析时间较长。综合考虑，开通闭塞的上腔静脉，更换导管，充分利用右颈内静脉入路是最符合病人利益的方案。

导丝导管配合，反复尝试，导丝终于通过闭塞进入下腔静脉，更换为超长超滑导丝。用RlVAL6mmx40mm球囊扩张闭塞段中心静脉。

见球囊切迹明显，狭窄完全扩开，依次逐段球扩。

再次造影示：上腔静脉少量显影，仍狭窄严重！

遂更换为Boston Scientific Gladiator 8mm*60mm球囊再次扩张，可见切记最明显位置比导管尖端低约2cm。

透视下撕脱鞘可顺利进入心房底部，沿撕脱鞘置入19cm palindrome导管。动、静脉端出血、回血良好。

金山通路中心建议：

1、2019年KDOQI指南一个关键的理念是ESRD患者的生命规划，提出了病人优先的原则。针对这位患者，我们认为目前继续充分利用颈内静脉TCC是适合患者的；

2、导管尖端位置不良是导管功能不良的常见原因，也是导致该例患者上腔静脉闭塞的原因。在首次安置TCC时，一定要确定导管尖端在合适的位置，这样既减少导管功能不良的发生，也为后续更换导管留下了余地。透析导管留置是导致中心静脉病变的首要原因，并可能导致患者丧失建立AVF或AVG的机会。

案例1：女性患者，65岁，行右侧长期留置导管2年，透析流量下降2周。拔管前行中心静脉造影，结果示中心静脉闭塞。

案例2：男性患者，68岁，右颈内放置临时导管6月，来院想建上肢自体瘘！但拔管前造影示中心静脉闭塞，上肢无法建瘘。

3、在KDOQI和中国专家共识的指导下，规范的为患者建立每一个通路，保护中心静脉，才能为患者争取更多的机会。