<p>硬脑膜动静脉瘘（DAVF）占所有颅内血管分流性病变的10%~15%，而天幕硬脑膜动静脉瘘(TDAVF)有的文献报道仅占DAVF的4%(1)，有的报道占8%，天幕瘘病人的病情呈进展性，97%的病人是以脑出血或者局灶性进行性神经功能缺损发现的(2)。因此，这类病变一经诊断，应采取更加积极的治疗形式。
</p><p>天幕瘘的分型
</p><p>Lawton(3)根据瘘口位置、涉及的静脉窦及静脉引流方向将天幕瘘分为6型。
</p><p>1型：GalenDAVF，瘘口位于天幕切迹后缘中线，引流至Galen静脉，可向幕上、幕下静脉逆流；
</p><p>2型：直窦DAVF，瘘口位于镰幕交界处中线，引流至直窦，可出现幕下静脉逆流；
</p><p>3型：窦汇区DAVF，瘘口位于镰幕交界处后份，引流至窦汇，可有幕上、幕下静脉逆流；
</p><p>4型：天幕窦DAVF，瘘口位于天幕体部，引流至天幕窦，可幕上逆流至枕静脉（所谓侧窦区的瘘常常存在窦前间隙，不知是不是此处的天幕窦）；
</p><p>5型：岩上窦DAVF，瘘口位于小脑幕与颅中窝硬脑膜交界处，引流至岩上窦，可幕下逆流至岩静脉及其分支。
</p><p>6型：天幕缘DAVF，瘘口位于小脑幕游离缘，引流至中脑、桥脑周围静脉。</p> <p>图片的分辨率不知为何这么低，但已经是文献原图引用了。A-F对应上图的1-6</p> <p>最近遇到并收集了3例天幕瘘，且都属于3型（岩上窦DAVF），因此着重总结了岩上窦DAVF的供血、静脉引流特点，以及与岩上窦相连的岩静脉属支，再加上这3例手术中都有意想不到的地方，一并总结如下。</p> <p>首先看看岩上窦的变异：外侧型、内侧型、全程型</p> <p>再看看幕上、幕下静脉之间最重要的一个沟通支：中脑外侧静脉（LMV），连接了基底静脉（BV）和岩静脉（PV）</p> <p>接着看看岩静脉到底有哪些属支：中脑外侧静脉（LMV）、桥脑小脑裂静脉（V of Cer. Pon. Fiss）、桥横静脉（Trans.Pon.V）、桥脑三叉静脉（Pon.Trig.V）</p> <p>Case 1 男 33岁 突发头痛头晕13天入院 </p><p>2年前患者因“右侧面瘫”于外院就诊，诊断右侧桥小脑区血管畸形伴出血，行伽马刀治疗。这个病人虽然尚未出现脊髓相关症状，但已经可以见到脊髓的静脉引流了。</p> <p>这个病人没有用双C，但是双侧穿刺了，后循环置管监测了</p><p>脑膜中入路，想说的都在视频里，因为没用双C，术中换角度的过程中错失良机</p><p>静脉去了几次胶，就一直反流，直到中途血管破了，胶直接出来一片，因为等待时间不久，并不认为是管子破了</p><p>术中造影，静脉出口就差那么一点点就可以完全闭塞了，这个时候脑膜中被打破了，也不往前弥散</p><p>椎动脉造影也还有残留，但主要是ICA的下外侧干残留供血，就拔了脑膜中的管子，准备重新找路径。</p><p>拔出来的管子证实并没有破，确确实实是脑膜中被打破了。这个病人后面选了咽升入路，但打胶关键时刻病人麻醉醒了，麻醉再次加药后咽升再也不往前走了，不得已放弃咽升，进ICA的下外侧干直接闭塞血管，也不求弥散，考虑瘘口参与流量很低，同时静脉造影剂很缓慢了。</p><p>术后颈总以及椎动脉造影（VA没放图）瘘口是完全不显影了，但静脉出口严格意义上讲并没有完全封死，所以这个病人后期随访值得关注。这个病人奇怪的是脑膜中打胶为什莫会破，而且还不止一个地方破了，脑膜中血管脆性这么大是否跟之前做过伽马刀相关？</p><p>术后扫了个CT想看看胶到底破到哪里去了</p> <p>Case 2 男 56岁 发现左侧硬脑膜动静脉瘘4年入院</p><p><br></p><p>4年前因头痛入院，于当地医院做过一次介入治疗。</p> <p>这个病人用了双C，但没有双侧穿刺监测后循环供血，后循环有AICA的分支供血，术前记了ICA和后循环供血的骨性标志。脑膜副A入路，术前微导管造影没认识到的是脑膜副A和ICA的下外侧干近端有吻合，且第一把没有踩侧位空白路途，所以第一把胶就打到了下外侧干，没认识到吻合过去了，术中打胶时看起来很像飘到了静脉，惊险了！侧位一看才晓得胶已经在ICA入口的边缘危险的试探……</p> <p>术前侧位造影没认识到这儿，同时疏忽没有踩侧位路途</p> <p>Case 3 男 44岁，突发左侧面肌痉挛4月入院</p><p>术前磁共振和CTA如下</p> <p>这个病人也是双C，但没有双侧置鞘</p><p>想说的想问的都在视频里</p><p><br></p> <p>有兴趣的可以回答一下打胶侧位最后那一下去哪里了😝😝😝</p> <p>还有术前椎动脉造影有个等腰三角形的结构存在，术后为什莫看不到了😜😜</p> <p>1. Cannizzaro D, Brinjikji W, Rammos S, Murad MH, Lanzino G. Changing clinical and therapeutic trends in tentorial dural arteriovenous fistulas: A systematic review. Am J Neuroradiol 2015;36:1905-1911
</p><p>2. Kim HJ, Yang JH, Lee HJ, Lee HJ. Tentorial dural arteriovenous fistula treated using transarterial onyx embolization. J Korean Neurosurg S 2015;58:276-280
</p><p>3. Barrow DL, Solomon RA, Kim L, Spetzler RF, Ogilvy CS, Fernandez-Miranda JC et al. Tentorial dural arteriovenous fistulae: Operative strategies and microsurgical results for six types - comments. Neurosurgery 2008;63:124-125</p>