特殊类型腰椎间盘突出

贺毅 省直三院

1.腰椎间盘突出—下垂

女性，69岁。

MR上可以看到很多块突出。

2.男性，38岁。MR和CT对比后会发现，腰椎间盘突出后骨化，不是引起下肢疼的主要原因，脱垂才是这次处理的主要问题。而CT及MR平扫均能发现脱垂。

3.女性，MR显示L3-4左侧突出。患者右下肢困胀、疼痛。症状与影像不符合，左侧突出，右侧症状。

　　经查文献，这种情况出现的原因：1.传导痛觉的脊髓丘脑束在上行过程中存在有不交叉的纤维，这种不交叉的纤维个体差异性较大。有实验证实，切断一侧脊髓丘脑束，对侧损伤平面1个节段以下痛温觉消失。2.炎症因子对神经根的作用，实验研究表明，单纯的机械压迫并不致痛，只能造成神经麻痹。在神经根周围可由巨噬细胞等释放的多种细胞因子，如IL－1，PLA2等能促进细胞浸润引起炎症和组织损伤，Doita等研究表明髓核边缘有炎细胞浸润，神经根表现不同 程度的充血，水肿。

因此我们认为，椎间盘突出侧无症状可能是受到单纯机械性压迫或长期受压麻痹，而症状侧神经根局灶性炎症所致。

无论疼痛是由痛觉传导纤维变异所致，抑或是由炎症因子对神经根的作用，还是由其他原因引起，解除突出椎间盘对神经根的压迫是必要的。

治疗上，如果症状侧有明显的侧隐窝狭窄，建议从症状侧入路行椎间孔镜治疗，行270度减压，能够减压到对侧；或者是双侧减压。如果症状侧没有无明显的狭窄，仅行椎间盘突出侧微创即可达到满意效果。

　　因考虑右侧（症状侧）椎间孔无明显狭窄等，所以从左侧（突出侧）椎间孔入路行微创治疗，术中取出突出组织。复查MR 情况如下↓

4.女性，63岁，腰椎开放术后2年，左下肢疼痛2个月。疼痛沿腰部向左下肢小腿外侧，足趾放射。检查：腰椎呈后凸畸形，平L2－3水平一纵向手术切口瘢痕，愈合良好。L5－S1棘突及左侧椎旁压痛。

X线片提示脊柱退行性改变，L2－3术后改变。

MR检查提示L2－3椎管狭窄明显。考虑可能术后复发？

CT检查提示：L2－3节段左侧椎管内骨化形成。

　　术前讨论：这个患者L2－3开放术后，并且该节段狭窄明显，有可能引起症状。但患者症状更倾向L5神经根的损伤，L4－5左侧骨质增生狭窄。但还有一个部位：L5－S1左侧极外侧有突出的情况。

结合CT 检查。

　　最终确定L5－S1极外侧突出，行L5－S1极外侧椎间盘突出椎间孔镜微创手术。术后疼痛缓解。

5.男性，56岁，病史无特殊，诊断为L5-S1椎间盘突出症，术前讨论:行脊柱内镜下L5-S1椎间盘摘除术。

　　术前正侧位、过屈过伸位。腰5骶1常规后路椎板间入路，或后路椎板开窗入路；当然，这个患者侧位片髂骨高度属于正常范围，也可以下采用侧后入路。↓

　　术前CT检查有点糟糕，但也能看出腰5骶1为软性突出。↓

术前MR检查也能明确诊断。↓

　　但详细分析MR后可以发现，腰5骶1水平硬膜特别粗大，所以取后路椎板间入路不容易找到腋部，不容易显露椎间盘，如果强行显露，那就对硬膜挤压明显，且取不到椎管中部。↓

所以这例病人选择侧后路较为合适。↑

　　把工作中遇到的一些问题加以汇总，一是备忘，二是再学习。