肝癌的消融治疗——1例多灶肝癌的根治性消融病例分享

保卫东

　　局部消融治疗在过去的20年左右发展迅猛，已经成为继手术切除、介入治疗后的第3大肝癌治疗手段。

　　患者彭某，男，66岁。因“肝区疼痛5月余，发现肝多发占位20天”为主诉。患者存在长期饮酒史，没有有乙肝病史。入院前腹部增强CT提示：肝内3个类圆形结节团块，密度不均匀，增强可见边缘轻度强化，较大者位于肝左叶，大小约4.0*3.0cm。

　　入院后查甲胎蛋白：＞1210 ng/ml。特异性指标爆表，提示原发性肝癌可能性大。

　　于2020-04-26行肝包块穿刺病理活检，活检结果提示：腺癌，考虑胆管及消化道上皮来源。免疫组化：Ki-67(+ 30%), CK18(+)，CDX2(+)，Villin(+++)，Vimentin(+++)，HEPA(-)，CK19(-)，AFP(-)，CEA(-)。

结合患者病史考虑诊断为原发性肝腺癌。

　　排除禁忌症，于2020-04-24在全麻下行肝肿瘤微波消融术。

　　具体操作步骤：超声定位肿块位置，确定消融区域。

　　消融前，超声造影评估肿块血供情况。

　　由于其中一个肿瘤靠近肝脏表面，为避免灼伤腹壁及周围器官，在超声引导下，注入人工腹水，游离肝脏。再用微波消融针分别穿刺至肿块内部，设定功率65~70W，分别对肝脏上3个病灶多点消融，共持续19分34秒。

　　消融后前后超声造影检查肿瘤区域血供情况，显示消融后肿瘤区域血供消失，提示肿瘤灭活。

　　术后患者未出现大出血、腹水、胆管损伤等，术后第3天复查血常规、肝肾功能理想，耐受性良好。遂好转出院，出院后口服中药辅助治疗。

　　患者于2020-05-29返院复查，病人自觉肝区疼痛、乏力、腹胀明显缓解。查甲胎蛋白提示明显下降。由＞1210ng/ml下降至94.3ng/ml。

　　复查腹部增强MRI 提示：肝脏原3处病灶增强后未见强化，局部区域考虑肿瘤介入术后改变。新发数个富血供结节影，大者0.25cm。

　　以上征象提示原3处肿瘤病灶得以完全消融，临床疗效满意。新发肿瘤病灶虽多发，但负荷较小，可继续进行后续靶向、栓塞等治疗。

　　讨论：局部消融治疗已成为继手术切除和介入治疗之后的第3大肝癌治疗手段。由于其疗效确切，特别是在小肝癌的治疗方面，消融治疗的疗效与手术切除相近，因此被认为是小肝癌的根治性治疗手段之一。

局部消融的适应证为：

(1)单发肿瘤最大直径≤5 cm，或者肿瘤数目≤3个，最大直径≤3 cm；

(2)没有脉管癌栓和邻近器官的侵犯；

(3)肝功能分级为Child—Pugh A或B级，或经内科治疗达到该标准；

(4)不能手术切除的直径>5 cm的单发肿瘤，或最大直径>3 cm的多发肿瘤，局部消融可作为姑息性治疗或联合治疗的一部分。

本例患者肿瘤可视数目为3个，其中1个病灶大小达到了4cm。在保证0.5～1cm的安全消融边界的同时，如何做到根治性消融？其主要操作要点是多点式、移动式消融，在超声引导下检查不同切面的肿瘤残存情况，并使用超声造影手段对消融区域进行前后对比，保证病灶全覆盖。

肝癌大约只有30%的患者可以进行传统手术切除，术后五年复发率为60%～70%。多灶性肝癌不仅存在肉眼可视病灶，还可能存在多发微小病灶。手术切除肝叶不仅创伤大，而且无法做到根治性切除，复发后因肝脏储备功能不足，后续治疗手段应用受限，严重影响患者预后。

消融作为微创手段，可达到根治并最大程度保留肝功能，为后续靶向、免疫、再手术等措施提供必要的器官功能条件。局部消融治疗小肝癌、局限性肝癌具有明显优势，治疗巨大肝癌可达到减瘤目的，临床应用价值可观。