<p> 一查对制度落实不到位，容易造成的后果</p><p>1.张冠李戴 将a的液体输入b的身体，引发医疗安全隐患</p><p> 2. 用药途径错误，如将熏洗中药物误为口服中药</p><p>3.加药时药物查对不全：如加错药或药物浓度不对 药物加入150毫升液体中，未抽吸加入到250毫升液体中</p><p>4.血标本（检验标本）贴错标签，如抽错病人的血，或将血标本混淆，项目错误或采血量发生错误或未按正确的方法采集标本。</p><p>5.不查对医嘱，惯性思维或只听病人一面之词，液体未输完，把针拔了</p><p>6.查对不全，或交班不清楚，或皮试阳性提示不明显 未做皮试就配药打针或皮试呈阳性，继续输入该液体。</p><p>二.不按规定调节液体滴数（即输液未用表调速）如：甘露醇医嘱以100滴/分的速度滴入 液体过慢，达不到治疗效果或需要缓慢滴入的药物，以过快的速度滴入 如：硝酸甘油滴入速度过快，易诱发严重不良反应，或以100滴/分以上的速度输入甘露醇液体，换输其它液体后液体速度不调，液体速度过快造成心脏负担过重引发心力衰竭等不良反应！</p><p>三.为男病人导尿注意事项掌握不全引发安全隐患，如男病人导尿时导尿管插入深度不够，就打气囊造成尿道损伤 或为男病人导尿后包皮未及时回纳造成包皮嵌顿，未按无菌技术操作造成尿路感染等引发医疗事故。</p><p>四.用胰岛素时注意剂量 一般是0.1毫升胰岛素是四个单位，吸药用1毫升注射器抽吸，千万不能理解成1毫升胰岛素是四个单位。糖尿病人胰岛素笔注射要坚持每天更换新针头，避免反复多次使用！</p><p>五.对吸氧病人宣教不到位，不注重调节氧流量 病人私自调大氧流量，造成不良后果。如持续高流量吸氧造成氧中毒等</p><p><br></p><p>六.输液巡视内容掌握不全</p><p>1.巡视液体发现液体速度过慢时，不检查液体通路是否通畅，也不看输液输入部位有无异常？看到速度慢，就打开输液器或抬高输液架已达到输液要求，结果因输液器打折，病人变换体位时，输液速度过快或液体渗漏造成输液部位肿胀，或针头已经脱落液体为及时正确的途径输入身体。</p><p>2.新工观察病人重点未掌握，不能及时发现患者病情变化 或危急值掌握不到位，发现病人异常生命体征及危急值不能及时准确的报告给医生。</p><p>七.在非抢救的情况下，执行医生口头医嘱或在抢救的情况下对抢救药品及仪器使用不熟练，用药未重复一遍就执行！</p><p>八.在输液的肢体抽急查血</p><p> 九.不重视软袋输液堵管的重要性</p><p>软带输液不堵管容易发生空气栓塞严重造成病人空气栓塞死亡。</p><p>十.不重视病人的宣教与沟通，不重视病人知情权引发发生医疗纠纷，如自费物品未征求意见等。</p><p>糖尿病人自己使用胰岛素笔时，不注重宣教，病人数天不换针头，容易造成针头断裂。</p><p>十一.输入甘露醇时，未检查液体是否结晶给病人输入。</p><p>十二.本科室的高危药品掌握不算，交接不到位或使用不到位，如氯化钾胰岛素严禁静脉注射，氯化钾的液体浓度不能超过0.3%即250毫升液体中最多只能加入7.5毫升的氯化钾！500毫升液体中最多加入15毫升氯化钾！</p><p>中医操作篇</p><p>1.中药坐浴 对病人讲解不到位，未告知相关注意事项，如医嘱要求坐浴十分钟，水温在35℃—37℃病人会认为时间越长越好或温度越越高越好，结果坐浴时间过长或水温过高，造成局部伤口肿胀，充血，加重病情。</p><p>2.拔火罐操作不规范 酒精棉球过湿，引发火灾，或在排气时火在烧瓶口烧，造成瓶口过烫，烫伤皮肤。</p><p>未交待注意事项 拔罐时间过长，或病人变换体位是火罐跌落！</p><p>3.百笑灸 未按规范操作，中途不观察患者病情变化，造成皮肤烫出水泡造成不良事件发生！</p><p>4.红外线治疗 未按规范操作 注意事项交待不全 靠的过近引发火灾或烫伤皮肤，或病人私自调节时间，造成过度治疗等！</p><p><br></p><p><br></p>