晋城大医院介入科周记2020年第17期-王晋滨-小肠出血的介入诊疗。

王晋滨

晋城大医院刘强介入手术团队；董姝昉手术护理团队；贾蕊霞病房护理团队。

　　消化道出血是临床常见急症。按出血部位分为上（UGIB）、中（MGIB）、下（LGIB）消化道出血。小肠解剖上包括十二指肠、空肠和回肠。因十二指肠出血通常可通过上消化道内镜诊断，故狭义的小肠出血是指屈氏韧带以下的空肠和回肠出血。本次所说的小肠出血相当于MGIB。小肠出血因位置原因，诊断及治疗难度较大。本次主要介绍介入技术在小肠出血诊疗中的作用。

病例1：患者男，48岁，主因“持续胸痛4小时”入院。诊断急性心肌梗死。并行PCI术，术后予口服阿司匹林、替格瑞洛治疗，8天后出现柏油样便，共计1500ml左右，伴腹痛症状。考虑消化道出血。予抑酸、补液、输血治疗。第二日心电监护提示血压下降，波动于75-80/50-60mmHg。提示仍有活动性出血。 急诊行介入治疗。

　　探查肠系膜下动脉未见异常。

　　探查肠系膜上动脉，可见明显对比剂外溢。

引入微导管后，超选择动脉造影示：出血动脉为肠系膜上动脉之回肠动脉远端分支。 发现第二处出血。 治疗方案：

　　1.介入栓塞治疗。优点：止血效果好。缺点：多部位出血，栓塞范围大，肠缺血坏死风险高。

2.经导管注入止血药物。优点：避免肠缺血坏死风险。缺点：止血效果不明，延误治疗时机。

综合考虑后，决定采用方案2+外科补救治疗。

将微导管置于靶血管近段，术中予0.1mg生长抑素，术后留置微导管，以0.15mg/h持续泵入。时间：12-24小时。

　　12小时后复查造影：未见活动性出血，拔出各导管。

　　

　　术后未再出现大量血便，1周连续检测血红蛋白未下降，生命体征平稳。

病例2：

　　患者男，58岁，主因“腹痛、便血3小时”入院。患者3小时前无明显诱因出现腹胀不适，伴有便意，大便为暗黑色血便，量约1000ml，后大便4次，每次量约400ml左右，遂急诊入院。

　　腹部CT提示：小肠憩室。

　　急诊行介入治疗。

　　腹腔动脉、肠系膜下动脉未见异常征象。

见肠系膜上动脉之回结肠动脉远端分支明显对比剂外溢。

　　微导管超选择靶血管，微导管头端至于小肠袢动脉弓上血管（箭头所示），予明胶海绵颗粒（710~1000μm）行动脉栓塞。

术后造影：对比剂外溢征象消失。

　　术后未再便血，生命体征平稳，仍有右侧腹痛，2日后行手术治疗。术中未见肠管坏死。

讨论：

DSA在小肠出血中的诊断价值 虽然随着胶囊内镜 (VCE)、小肠镜、小肠影像学等检查技术的出现和发展，DSA在小肠出血的诊断中并不作为首选，但当出血量大、血流动力学不稳定时，行上述检查往往来不及，而DSA可以同步诊断+治疗。DSA另一个优势：可清晰、直观地显示异常血管的具体形态特征、分布范围和血流动力学变化，为下一步治疗提供有力帮助。小肠出血在DSA下表现：1.直接征象：出血量≥ 0.5 mL/min 时可见对比剂外溢直接征象；2.间接征象：出血量 <0.5 mL/min 时未显示对比剂外溢，但可显示异常间接征象，包括局部血管密集、粗细不均匀、动一静脉畸形、肿瘤血管、肿瘤染色等。

小肠出血的介入治疗 方式主要包括动脉栓塞和药物灌注。常用灌注药物有：垂体后叶素、生长抑素等。栓塞剂包括：弹簧圈、明胶海绵、PVA颗粒等。一般认为，小肠出血首先使用药物灌注，虽然栓塞治疗效果立竿见影，但有可能发生小肠坏死。是否要对小肠动脉行栓塞治疗，目前仍有争议。本次2病例如何选择介入治疗方式呢？先介绍下小肠的血供特点：主要由肠系膜上动脉供血，分布于空、回肠，终于直动脉，小肠动脉间有动脉弓，远端直动脉缺乏吻合支。当栓塞直动脉后，极易引起小肠缺血坏死。故本中心认为栓塞小肠袢动脉弓以上血管分支是相对安全的，也有学者认为选用直径>500μm的颗粒栓塞是安全的。病例1中造影见多出对比剂外溢，考虑栓塞范围大，术后出现肠坏死风险高，故选经导管灌注治疗；病例2中见单一出血动脉，范围明确，在动脉弓以上分支予大颗粒栓塞。两病例均取得了满意的效果。

介入技术在小肠出血中的其它作用 1.留置导管或经导管注入亚甲蓝等标记出血动脉，有助于提高手术成功率及节约手术时间；2.快速、有效地止血，可稳定血流动力学，为手术赢得时间。 介入治疗适应证 随着介入技术的不断发展，介入治疗成功率逐渐提高，而并发症逐步下降。小肠出血的介入治疗也得到了同仁的认可。在《小肠出血诊治专家共识建议》（2018年）中提出：介入治疗主要用于小肠急性大出血。《小肠出血中西医结合诊治专家共识》（2020年）推荐意见：小肠急性大出血出现血流动力学不稳定的患者，选择血管介入治疗，该治疗方式快速、有效。《内科学》第9版中指出：药物及内镜不能止血时，可行肠系膜上、下动脉超选栓塞治疗。对于无法超选择性插管的消化道出血患者，可经导管动脉内注入止血药物，使小动脉收缩，血流量减少，达到止血目的。

综上，对于出血原因及部位难以诊断者、小肠急性大出血出现血流动力学不稳定者；不愿或不能耐受手术者，介入治疗为其提供了新机会与选择。