群策群力，攻坚克难—腹双股人工血管感染，自体大隐静脉搭桥手术一例

王平

2020年5月26日，一个平凡的工作日，但是对于患者老段和山西医科大学第二医院血管外科的全体医生而言，今天却是热火朝天奋斗的一天。从早晨九点患者进入手术室接受麻醉开始，手术一直持续了12个小时，血管外科医生轮番上阵，最终我们和患者一起，暂时赢得了这场硬仗。那么，这究竟是一场什么样的没有硝烟的战斗呢？这个故事还得从4年前说起。

患者，段某某，老年男性，4年前因为腹主动脉-双侧髂动脉闭塞于北京某三甲医院行人工血管搭桥手术，手术后因外伤导致左侧人工血管感染，于是拆除了左侧的一部分人工血管，如左图所示。4个月前，患者再次出现间断性发热伴寒战，腹部CT可见左侧人工血管内积气，周围有渗出（如右图），考虑残留的一部分人工血管再次发生感染。对于所有外科医生而言，植入物感染是很棘手的事情，这意味着，被感染的植入物必须及时取出，否则它将会成为细菌培养基，引起全身败血症，严重者可导致患者死亡。而人工血管感染，更可怕的在于可以导致血管破裂，从而引发大出血危及生命。因此，取出感染的人工血管势在必行。接下来，聪明的同学会在此提出一个问题：取出来血管后，组织器官的血液供应怎么办？

经典解决方案包括人工血管拆除+解剖外旁路人工血管搭桥，但是考虑到解剖外旁路术后远期闭塞的高风险，董红霖主任坚持取用患者自身的大隐静脉做解剖途径搭桥。选择此种手术方案可能面临更多困难，因为患者之前已接受过多次开腹手术，组织粘连严重，分离过程对术者的耐心极具挑战。术前必须做好充分准备，而术中也证实确实如此。

经过近四个小时仔细分离，终于在肾动脉上方水平解剖出了腹主动脉，肾动脉下方水平显露出人工血管和自体腹主动脉的吻合口。于肾动脉上方水平阻断腹主动脉，将人工血管与周围粘连组织松解，取出人工血管，可见左侧残留的人工血管呈黑色，伴有粪臭味。剖开人工血管后，可见黑红色泥沙样沉淀物。

与此同时，另一组人员仔细分离并取下患者左侧的大隐静脉，并使用特定染料标记，以免在移植过程中血管发生扭曲。

待人工血管完整拆除后，沿着右侧隧道植入自体大隐静脉。拟定计划为近心端与腹主动脉近心端吻合，但是由于术中粘连严重，不能解剖出足够长度的健康腹主动脉，遂采取了与右肾动脉吻合，此处吻合，既可以保证桥血管的血流量，又不影响肾动脉血液供应。远心端与股动脉吻合，吻合完毕后检查桥血管，搏动有力。

手术至此，大家脸上逐渐显露出轻松的笑容，此时已到下午六点。就在大家都认为手术已结束，可以关腹时，突然从左侧原来人工血管隧道处冒出来一股黄色乳糜样液体。使用输液管插进去冲洗的过程中，发现打进去的冲洗液全部没有返流出来，再仔细一捏肠管，却在肠管里面捏到了输液管。原来，人工血管隧道和肠管相通了！事情至此，真相大白！患者持续发热，术前培养出粪肠球菌，那都是因为“肠瘘”在作祟！

此时，董红霖主任微微一笑，干净利落的完成了病变肠管的切除和吻合（话外音：这还不是小菜一碟）。手术终于可以告一段落。时间滴嗒嘀嗒，已近深夜，在王瑜老师的精心麻醉下，患者顺利拔出呼吸管路，转入ICU进一步密切监护。

夜已深，手术的成功对于患者而言，只是向前迈出了一小步，只有患者出院那一刻，才能宣告胜利曙光的来临。被感染的人工血管拆除与一期解剖原位血运重建，是难度极高的血管外科手术之一，对手术医生的技术、体力、耐心及信心充满了考验。为患者解决这样的难题，需要的不仅是医生团队，还有护理、麻醉、ICU，甚至检验、影像诸多科室配合，其中的艰辛，不言而喻。但是作为医者，这就是我们神圣的使命所在！      

学科带头人

 董红霖 中共党员 医学博士

山西医科大学第二医院血管外科主任、教授、博士生导师、第四军医大学外科学博士、美国路易斯安那州立大学博士后，英国剑桥大学Addenbrook医院高级访问学者，山西省血管外科学科带头人，中国医师协会血管外科分会常委，山西省医师协会血管外科专委会主任委员，山西省卫生健康委血管外科质控中心主任委员，山西省医学会血管外科专委会副主任委员，入选国家级百千万人才，山西省获省科学技术进步二等奖、山西省高校科技进步二等奖、山西省科技奉献一等奖、山西省特级劳模等表彰。获批2017和2018年两项国家自然科学基金，发表中外论文30余篇，擅长颈动脉狭窄、主动脉夹层、主动脉瘤、下肢动脉硬化闭塞症、糖尿病足及静脉血栓栓塞症等周围血管疾病的外科手术及血管腔内介入治疗。

科室简介

山医大二院血管外科：

山西医科大学第二医院血管外科是省内最早开展血管外科工作的单位之一，目前开放临床专业病床40张，年收治住院患者1800余人，年手术量1200余台，门诊量近9000人次。现拥有一批胜任医疗、教学和科研工作的人才，具有诊治周围血管疾病领域疑难、急、危、重症的能力。在主动脉夹层、主动脉瘤、下肢动脉硬化闭塞症、颈动脉狭窄、糖尿病足及静脉血栓栓塞症等周围血管疾病的外科手术及血管腔内介入治疗等方面取得了良好的治疗效果；目前我科主要的研究方向为：①国内领先的颈动脉狭窄的开放手术及微创治疗；②动脉闭塞及扩张性疾病临床研究；③糖尿病足的手术免疫再生及愈合治疗；④静脉血栓的微创治疗；⑤静脉曲张的开放手术及微创治疗。

近年来我科承担国家自然科学基金两项，完成省、市级科研项目10余项，发表科研论文20余篇，其中SCI收录10余篇，并获得山西省科技进步二等奖、山西省高校科技进步二等奖，山西省科技奉献一等奖等。参加国内、外学术交流50余次。有多人曾先后在协和医院等学习并与国内外多家著名医学中心和著名专家保持友好交流，血管外科高度重视科室管理 人才梯队建设和提升全科整体凝聚力，强化学术钻研精神和医疗服务意识，在科研及研究生培养上取得了较好的成绩。