<p>术者：赵渝主任医师，刘洪主治医师，冯洋洋、冉寅呈医师</p><p>单位：重庆医科大学附属第一医院血管外科</p><p>介入室技术人员：王国树</p><p>介入室护士：彭煏涛 </p> <p>患者54岁，男性，因左下肢突发肿胀4天入院，既往10天前于外院行左肾囊肿切除术，术后长期卧床，下肢肿胀进行性加重，患者慕名我院而来。查体：左下肢较对侧明显肿胀，皮肤张力高，皮温可，下肢动脉搏动可满意扪及。</p> <p>急诊完善血常规、凝血象、肝肾功、ECG未见明显异常CTPA未见明显主干未栓塞！我院急诊彩超提示左侧髂股静脉血栓形成。</p> <p>患者治疗意愿积极，来院目的就是血栓清除，术中需安置滤器保护，遂与患者签署临床试验知情同意书！筛查进入新型国产滤网临床试验组！</p> <p>我院首例入组病人，赵渝主任亲自操刀</p> <p>下腔静脉造影，测量下腔静脉直径，随机临床分组，选取下腔静脉滤器</p> <p>准备下腔静脉滤器</p> <p>拆除滤器装置</p> <p>准备滤器长鞘</p> <p>确认滤器抓捕钩方向</p> <p>送入滤器</p> <p>滤器定位准确，推送容易，释放顺利，滤器无前跳，支脚打不开等发生，滤器释放稳定，位置居中，无偏斜</p> <p>滤器释放完毕，由于国内我们很早就提的整体治疗方案……滤器+消栓+髂压解除+溶栓+滤器取出+后续抗凝，尤其对于左下肢急性深静脉血栓合并髂压患者效果尤为显著！</p> <p>胫腓骨充分分开，因近端血栓形成，远端小腿静脉压增加，根据骨像在二者之间定位腓静脉，直接穿刺。见回血（黑色），顺利植入导丝，根据导丝走形，确认方向</p> <p>手推造影剂确认</p> <p>造影股静脉血流速度通畅，未见明显充盈缺损</p> <p>导丝引导下穿刺股静脉</p> <p>经股静脉造影确认右侧髂股静脉血栓</p> <p>导丝配合C2导管选入下腔静脉</p> <p>置入AngioJet吸栓导管</p> <p>反复抽吸髂股静脉血栓</p> <p>抽吸血栓后造影左侧髂静脉明显狭窄，局部可见大量充盈缺损</p> <p>波科12mm*80mm球囊依次扩张左侧髂股静脉</p> <p>12mm扩张时腰骶部疼痛明显，说明扩张直径已到位，不再加用14mm球囊</p> <p>再次置入吸栓导管抽吸左髂总静脉开口处血栓</p> <p>造影左侧髂静脉流出道欠佳</p> <p>定位左侧髂总静脉开口</p> <p>置入SMART 14mm*80mm支架</p> <p>为充分覆盖长入下腔内的血栓，以防血栓将支架开口盖帽，支架申入下腔长度比平常多，至少和血栓平齐，释放后支架开口触碰到对侧下腔静脉壁</p> <p>支架远端未完全覆盖病变</p> <p>续接SMART 12mm*80mm支架</p> <p>波科12mm*80mm球囊后扩张支架衔接处</p> <p>左侧斜位，显示髂静脉顺盆腔幅度，以确保支架不出小骨盆边缘</p> <p>右侧股静脉造影示右侧髂静脉血流速度快，支架开口水平无血栓残留</p> <p>经左侧腓静脉鞘造影示左侧股静脉血流速度可，未见明显充盈缺损</p> <p>术后留置鞘管尿激酶溶栓！每日尿激酶60万单位+肝素一支持续泵入</p> <p>术后第一天左下肢肿胀消退明显</p> <p>考虑患者10余天前行肾囊肿手术，术后溶栓有出血风险，复查彩超双肾术区未见明显出血！</p> <p>术后第二天造影，髂静脉支架血流通畅，</p> <p>经右侧行3D造影示支架形态可，髂静脉血流速度佳，开口未见明显血栓</p> <p>左下肢肿胀较入院明显改善，双下肢对称，予以拔除左侧股浅静脉穿刺鞘，术后低分子肝素抗凝！</p> <p>患者术后恢复效果佳，拟术后一周行下腔静脉滤器取出</p> <p>6月1日术中造影提示下腔静脉血栓，为何抗凝过程中下腔静脉血栓形成</p> <p>侧位再次造影评估下腔静脉血栓</p> <p>考虑患者入院时左侧髂总静脉大量血栓并蔓延至下腔静脉，抗凝溶栓过程中，血栓脱落至下腔静脉，滤器拦截和部分左侧髂总静脉血栓贴壁蔓延可能！</p> <p>予以下腔静脉留置溶栓导管溶栓治疗，术后增加尿激酶100万+1支肝素溶栓治疗</p> <p>6月3日行术中造影提示血栓较6月1日明显增加</p> <p>为何尿激酶、肝素溶栓过程中血栓进一步增加，是否肝素抵抗？是否对肝素不敏感？调整方案为尿激酶100万单位+利伐沙班15mg bid</p> <p>复查抗凝血酶3未见明显异常</p> <p>6月5日再次造影评估血栓较6月3日明显减少，提示治疗方案有效，下腔静脉少许残余血栓，继续当前方案溶栓、抗凝治疗</p> <p>6月8日再次造影，下腔静脉血栓几乎完全溶解，决定行下腔静脉滤器取出</p> <p>C2导管引导下穿刺右侧颈静脉</p> <p>抓捕器矫正滤器形态</p> <p>导丝牵引下，抓捕器抓捕滤器倒钩</p> <p>送入长鞘，取出滤器</p> <p>术后造影下腔静脉血流通畅，内膜完整</p> <p>完整取出滤器，后续予以长期规范抗凝治疗！</p> <p>总结：</p><p>1.对于急性深静脉血栓患者，早期及时清除血栓、减容，对于远期深静脉血栓形成后遗症期预防起关键作用；</p><p>2.对于小腿静脉穿刺，采用骨像定位，穿刺小腿静脉丛，需要丰富的临床经验和穿刺技巧；</p><p>3.溶栓、抗凝过程中血栓增加受多方面因素影响，是否对肝素不敏感，溶栓导管位置放置，药物选择以及策略制定，结合本例患者，利伐沙班确实在某些程度抗凝上有着意想不到的功效；</p><p>4.对于此款滤器，滤器定位准确，推送容易，滤器释放无前跳、支脚打不开等发生，释放稳定；</p><p>5.对于滤器取出也需要一定的技巧，具体可以参考赵渝主任的滤器取出技巧详解！</p>