营养医学健康管理（NHM）促进肿瘤康复

营养医学受益者

正文

众多研究认为，不良生活方式与慢病、肿瘤的发病密不可分，其已成为影响人类健康和寿命的首要因素，远超生物学因素[1-3] 。传统基本医疗主要集中在与诊疗直接相关的领域，极易忽视影响疾病最终转归的生活方式因素[4, 5] 。生活方式因素包括：环境、情绪、饮食、睡眠、营养、运动等。在此流行病学特点下，全程医学管理的理念不断被中国学者接纳和应用。黄希研究员提出，营养干预不是支持而是一线疗法[5] 。胡大一教授也从人类进化的角度阐述了失配性疾病[6] 、慢性非传染性疾病的根源，提出了运动、营养、心理、戒烟和药物五大处方，并提出，通过改变生活方式，可以逆转或明显改善慢性疾病状态，同时降低个人卫生支出。因此，加快转变医护人员诊疗理念，重视生活方式管理在疾病治疗及预防中的重要作用，改善疾病转归是当下实现健康中国战略的核心点之一[7, 8] 。

肿瘤（慢病）生活方式全程医学管理[Medical Supervision For Cancer（Chronic Diseases）Patients’ Healthy Lifestyle，MCL] 是北美美睿健康公司集美国慢病生活方式管理一线疗法（First line therapy，FLT）、加拿大肿瘤预康复项目（Presurgery Period On Project，POP）、中国肿瘤营养疗法（Cancer Nutrition Therapy，CNT）和加速康复外科（Enhanced Recovery After Surgery，ERAS）为一体的，系统的、科学的、适合中国人的生活方式医学和疗法。营养医学健康管理Nutritional Medicine Health Management（NHM） ，主要从四个方面进行干预，即饮食、营养、运动和心理，可以在病程的任何阶段切入，并为患者提供全程的定制化医学服务。本研究探讨 NHM 对肿瘤患者术后康复的影响。

资料与方法

1.1 病例选择及一般资料 

选取 2017 年 4 月至 2018 年 10 月间在某医院就诊的围术期实体肿瘤患者 50 例，包括肺癌 6 例、乳腺癌 8 例、直肠腺癌 4 例、原发性肝癌 6 例、升结肠腺癌 2 例、胰腺癌 4 例、胃癌 8 例、食管鳞癌 4 例、前列腺癌伴骨转移 2 例、骨肉瘤 2 例、小肠间质瘤 2 例、胸腺瘤 2 例，随机分为干预组和对照组。25 例干预组患者接受肿瘤营养中心 NHM 管理，25 例疾病诊疗背景相同的肿瘤患者作常规处理。干预组，男性患者 16 例，女性患者 9 例，年龄 30~85 岁，平均年龄（57.25±5.77）岁。对照组，男性患者 15 例，女性患者10例，年龄20~85岁，平均年龄（58.42±4.85）岁。两组患者均经相应的病理诊断标准确诊，且两组患者间性别、年龄及分期差异无统计学意义（P＞ 0.05），具有可比性。

1.2 方法

• 1.2.1 干预组 

在围术期（术前 4 天，术后 15 天）接受NHM ，根据患者饮食结构、营养情况，制定以口服活性乳清蛋白制剂、短肽全营养素、益生菌为主的营养方案，以营养教育、清流食、流食、半流食、软食、普食过度指导为主的饮食方案，以呼吸训练、术后康复为主的运动方案，以压力管理、情绪疏导为主的心理方案。针对院内管理患者，由医师、营养师和肿瘤康复管理师实行日查房制度，及时跟进患者生活方式改进情况，并对患者和家属进行生活方式管理宣教。术前 4 天及术后 15 天进行营养调查、实验室检查、KPS 评分和生活质量分析（EORTC QOL~C30 评分）。其中营养调查包括营养风险筛查和营养评估，分别使用营养风险筛查（nutrition risk screening，NRS 2002）和患者主观整体评估（patient-generated subjective global assessment，PG-SGA）。院外管理的患者，肿瘤康复管理师每周进行 1~2 次电话或微信随访，询问生活方式转变的落实情况，并督促患者按时复诊。 

• 1.2.2 对照组 

围术期间进行常规诊疗和护理，住院期间行营养调查（营养风险筛查采用 NRS 2002，营养评估采用 PG-SGA）、实验室检查、KPS 评分和生活质量分析（EORTC QOL-C30 评分）。 

1.3 观察指标

• 1.3.1 住院时间 

监测记录两组患者以手术为目的的住院时间，排除放化疗等对住院时间造成的影响。

• 1.3.2 营养调查情况 

监测记录两组患者住院期间PG-SGA 和 NRS 2002 评分情况。

• 1.3.3 术后并发症情况 

监测记录两组患者术后并发症情况，包括感染、营养不良等与原发疾病相关的特异性并发症。

• 1.3.4 生活质量评估 

监测记录两组患者住院期间生活质量变化情况。

1.3.5 实验室检查

监测记录两组患者住院期间主要实验室指标变化情况，包括白细胞（leukocyte）、淋巴细胞（lymphocyte）、血红蛋白（hemoglobin，Hb）、血小板（platelet，PLT）、总蛋白（total protein，TP）、白蛋白（albumin，Alb）、前白蛋白（prealbumin，PA）等。排除升白、静脉输注人血白蛋白等对实验室检查结果有影响的临床处理因素。

• 1.4 统计学方法 

采用SPSS 22.0软件进行数据分析，采用独立样本 t 检验，正态分布分析采用 Shapiro Wilk 检验，方差齐性分析采用 Levene 检验。计数资料采用 χ 2 检验，以 P ＜ 0.05 为差异有统计学意义。

结果

• 2.1住院时间 

干预组平均住院时间（19.17±6.69）天，对照组平均住院时间（23.63±8.84）天，差异有统计学意义，P ＜ 0.05（W 检验，P ＞ 0.05，Levene 检验，P ＞ 0.05）。说明，NHM可显著降低肿瘤患者手术住院时间，见表 1。 

• 2.2 术后并发症 

干预组术后出现并发症 1 例，对照组术后并发症率 6 例，差异有统计学意义，P ＜ 0.05。提示，NHM可降低肿瘤患者术后并发症，见表 1。

• 2.3 营养情况 

手术前，干预组、对照组营养状况无差异，P ＞ 0.05。手术后，NRS 2002 评分无统计学差异，干预组 PG-SGA 平均（3.78±2.30）分，对照组 PG-SGA平均（9.37±4.65）分，P＜0.05（W检验，P ＞ 0.05，Levene 检验，P ＞ 0.05），差异有统计学意义。说明 NHM 可一定程度上改善肿瘤患者手术期间营养状况，见表 2。 

• 2.4 生活质量

• 2.4.1 KPS 评分 

手术前，干预组、对照组身体功能状态无差异，P ＞ 0.05。手术后，干预组 KPS 评分（80.33±21.93）分，对照组平均（70.33±8.50）分，差异有统计学意义，P ＜ 0.05（W 检验，P ＞ 0.05，Levene 检验，P ＞ 0.05）。提示 NHM可改善肿瘤患者术后身体功能状态。见表 3。 

• 2.4.2 EORTC QOL-C30 评分 

手术前，干预组与对照组生活质量情况无差异，P ＞ 0.05。手术后，在情绪功能、恶心与呕吐、食欲低下、失眠及腹泻等领域差异有统计学意义 P ＜ 0.05（W 检验，P ＞ 0.05，Levene 检验，P ＞ 0.05），提示 NHM 可显著改善肿瘤患者手术期情绪功能、恶心与呕吐、食欲低下、失眠及腹泻等功能症状，见表 3。

• 2.5 实验室检查 

手术前，干预组和对照组各实验室检查指标差异无统计学意义，P ＞ 0.05。手术后，干预组总蛋白（68.17±6.87）g/L，白蛋白（39.59±4.77）g/L，前白蛋白（106.80±20.66）g/L，对照组总蛋白（61.66±6.30）g/L，白蛋白（35.64±3.91）g/L，前白蛋白（116.72±12.93）g/L 差异有统计学意义，P ＜ 0.05（W 检验，P ＞ 0.05，Levene 检验，P ＞0.05）。提示，NHM 全程医学管理可显著提升肿瘤患者手术期间总蛋白、白蛋白、前白蛋白水平，见表 4。 

• 2.6 营养指标和 PG-SGA 评分相关性 

对照组，PGSGA 评分与白蛋白、总蛋白、前白蛋白相关性分别为 -0.560、-0.639、-0.612，相关性有统计学意义，P ＜ 0.05。NHM组，PG-SGA 评分与白蛋白、总蛋白、前白蛋白相关性分别为-0.682、-0.703、-0.571，相关性有统计学意义，P ＜ 0.05。提示，白蛋白、总蛋白和前白蛋白水平可预测围术期肿瘤患者营养状况，见表 5

讨论

全程生活方式医学管理是肿瘤临床治疗不可或缺的医疗服务内容，在肿瘤治疗的不同时期应采取与之相对应的管理手段[9,10] 。本次干预组病人，平均围术期管理时间为 30.17 天，中位管理时间为 25 天，随访至今均未出现并发症，对放化疗耐受程度较好。并且干预组术后放化疗出现Ⅱ度骨髓抑制情况 1 例，而对照组先后有 4 例患者出现Ⅱ度以上骨髓抑制，1 例出现再生障碍性贫血。因此，NHM 可成为影响临床结局的因素。

肿瘤患者在围术期接受以营养为主导的综合性医学管理，可显著改善患者营养状况[11, 12]和加速康复[13-15] 。既往研究发现，肿瘤患者根据肿瘤部位、分期、评估工具不同，营养不良的发生率在 40~80% 不等，平均 57.6% 的肿瘤患者合并存在营养不良[16-18] 。在本研究中，52% 的患者存在营养不良情况（PG-SGA 评分≥ 4，N=26），23 例营养不良发生于消化系统肿瘤，3 例发生于非消化系统肿瘤，说明消化系统肿瘤营养不良发生率较高，这与既往研究结果具有一致性[19-21] 。两组病人在手术治疗前平均营养状况均为中度营养不良（PG-SGA 4~8 分），手术后干预组平均营养状况为可疑营养不良（PG-SGA 2~3分），对照组平均存在营养风险（NRS 2002≥3分），且有重度营养不良（PG-SGA≥9分）。进而证实常规诊疗营养治疗率低，而 NHM 管理有助于改善患者营养状况。

多项临床研究证实 PG-SGA 评分是评价肿瘤患者营养状况的金标准[22] 。本研究发现，NHM 可以提升营养评价指标 ALB、TP 和 PA，且 PG-SGA 评分和 ALB、TP、PA 相关性具有统计学意义。说明 ALB、TP 和 PA 在预测围术期肿瘤患者营养状况方面具有一定效能。但也有报道认为，ALB 和 PA 不能完全反应患者营养状况，更可能是炎症标记物[23] 。因此，应结合其他营养评判指标综合评价患者营养状况，如 BMI、上臂围（arm circumference，AC）、小腿围（calf circumference，CC）等[24]。

鉴于肿瘤的复杂性，治愈率和生存率很难客观反应诊疗效率。因此，癌症患者生命质量研究逐渐成为医学领域生命质量研究的主流[25] 。20 世纪 80 年代，美国食品与药物管理局（U.S.Food and Drug Administration，FDA）已通过将生命质量作为评价抗癌新药必须项目的规定[26] 。此次采用的 EORTC QOL-C30 量表是欧洲癌症研究与治疗组织开发的生命质量测定量表，具有较好的可信度、效能及反应度[27, 28] 。该量表在反映入院治疗 3~4 周后生命质量变化效能甚佳[28] 。通过数据分析发现，NHM组围术期患者 KPS 评分高于常规诊疗患者，且对于情绪功能、恶心与呕吐、食欲低下、失眠及腹泻等症状的改善效果明显好于对照组，但在其他领域方面没有提升。其原因是多方面的，我们推测既有疾病因素本身的作用，又与全程医学管理启动时机和时长相关。同时，不同肿瘤类型也可表现出不同的生活质量改善情况。今后可按肿瘤类型，采用更多特异性量表，以客观、真实、完整地评定各类肿瘤患者生活质量情况。

生活方式全程医学管理是肿瘤常规医疗手段的重要补充和延伸。NHM以口服营养补充（oral nutritional supplements，ONS）为切入点，通过应用WPI迪壹康分离乳清蛋白营养粉（WPI分离复合蛋白粉的更新产品）、ZSα-亚麻酸、蛹虫草氨基酸营养素及益生菌、植物甾醇+番茄红素等，能在短时间内纠正肿瘤患者营养不良状况。尤其 迪壹康分离乳清蛋白营养粉（WPI）是全球唯一一款为全体细胞提供分裂复制周期和受损时自我修复需要的材料，以及精准的营养；还为谷胱甘肽 （GSH） 前体物及胶原蛋白提供材料营养补充剂[29, 30] ，不仅有营养治疗的功效，还具有增强免疫储备和多渠道靶向抗肿瘤的作用[31, 32] 。WPI迪壹康分离乳清蛋白营养粉在临床应用过程中，尚有一些新的发现，例如抗疲劳、排痰、防掉发、抗感染、提升食欲、提升消化能力及辅助生殖等效果明显，均已成为未来研究的方向。

综上所述，恶性肿瘤患者营养不良发生率较高，NHM可作为临床营养治疗手段，缩短患者手术住院时间，减少术后并发症，改善营养状况，提升血清总蛋白、白蛋白、前白蛋白水平，同时改善患者情绪功能，减轻恶心与呕吐、食欲低下、失眠、掉发、腹泻及便秘症状。患者生命质量提升，寿命延长。