胰腺炎那些事儿

小成

　　近几年重症急性胰腺炎遇到的病例也较多，病因也各有不同，有暴饮暴食，有胆管结石，有高脂血症，有毒物损害（有机磷农药），有ERCP或手术损伤，但好像结局都好，都没有发生严重的腹膜后感染、胰周脓肿、严重的腹腔间隔综合征，再反思前些年，刚接触重症急性胰腺炎患者，发生严重感染的机率很大，个人觉得还是以下几个方面很关键：

　　一、液体、液体、液体，重要的事情不得不说三遍，以前对液体的管理是粗犷的，可以说是极不科学的，甚至有的是教科书提到的要输入250ml/kg，不管他是否合并腹腔高压，是否合并ARDS,液体如长江之水滚滚而入，带来灾难性的后果可想而知，而现在更多提倡精细化的液体管理，以目标为导向，监测下腔静脉宽度、血乳酸水平、混合静脉血氧饱和度、肺部B超、红细胞压积等等，按需而入，应该是一切液体治疗的根本目标。

　　二、胰周渗液，不要过分强调自己的穿刺本领了，腹膜后是一个封闭的间隙，一根导管进去就打破了所有的平衡，那些长期想潜入身体内部的细菌，就有机可乘，趁火打劫，兴风作乱，实乃顶级特工一枚，所以没有100%感染证据，最好不要动，如果不小心留置了，请一定要认真对待，跟咱们预防VAP一样。

　　三、尽早恢复正常的肠道生理功能，正常的肠道生理功能干嘛的？吃饭，给咱补充能量的。既往对胰腺炎的认识是胰腺累了，得千方百计要让它休息，禁食时间一周之久，以肠鸣音恢复、排便为进食的必须条件，往往病人饿得两眼昏花，日渐消瘦，日夜隔离，大有“为伊消得人憔悴”之势，近年来多份指南（包括重症医学、外科协会、营养协会）均提到血流动力学稳定，内环境稳定，那就早点给病人吃点东西吧，那又有一种观点，认为吃可以，但你得从十二指肠以下给，原理嘛，也是认为胰腺太累了，你得休息休息，但我们得仔细想想，正常食物的消化途径是什么？是直接从嘴巴掉到肠子？这么做可别忽略了胃和胆囊的感受，没有了食物的刺激，胃和胆囊之间的相关生理反射，就得罢工，胆囊易发生感染。重症医学发展到今天，我们每次治疗的目标是什么？是想尽一切办法建立并维护病人正常的生理屏障或功能。因此不得不说，还是让病人吃点吧，既然要吃，咱还是从口而入，经胃、十二指肠、下小肠、大肠。

　　四、发病学说有很多种，胰腺毛细血管微小血栓形成可能在疾病的发展中起到重要作用，因此是很有必要全身抗凝的，去想办法改善胰腺的正常血供、氧供，是一项非常给力的措施，尤其是合并高脂、高血红蛋白，全身化的抗凝，可以促进心、肺、脑、肾重要脏器的灌注，没有禁忌症，我们常规使用。

　　五、血液净化，一开始接触这玩意，觉得很神奇，谁叫他有着清除炎症介质这项神奇的功能，但时间长了，可能锅碗瓢盆日常生活碰撞多了，就会有很多疑惑，它真的那么听话？能清除人身体有害的炎症介质，就不会清除人有用的炎症介质？所以在指南中提到了，在日常生活中也体会到了，病人的肾脏功能正常，干吗要上它了？如果全身炎症反应确实很重，数据惨不忍睹，那肯定还是花花时间跟精力找找原发疾病是不是失控了。

　　六、腹腔高压，这个在重症急性胰腺炎中十分常见，但严重的ACS,却十分头疼，那就按照前局提到的吧：1.限水、利尿，提高胶体渗透压；2.对于腹腔积液，还是穿刺引流减压，至于外科手段，咱还没有尝试过；3.如果肾脏罢工，那就CRRT吧。

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