<p>今天凉山彝族自治州第二人民医院医院普外科出院了一特殊手术的患者。</p> <p>病史特点：</p><p><br></p><p>中年女性52岁体弱患者</p><p>腹痛伴里急后重2月入院</p><p>肠镜提示距离肛门8厘米处，有一占据肠壁2/3周的新生物，肠腔狭窄。病理报告为：直肠腺癌。</p><p>拟行手术：腹部无辅助切口经直肠拉出标本的腹腔镜下中位直肠癌根治术(CRC-NOSESII式)</p> <p>传统的截石位有诸多弊端，故我们使用改良截石位。优点为暴露充分，还可减少腓总神经的损伤。</p> <p>根据文献综述，保留左结肠动脉，在不影响根治的前提下，可以有效的减少吻合口瘘。</p><p>缺点就是游离保护好LCA比较费时。</p> <p>将结肠脾区充分的游离以后，我们顺利经直肠拉出标本，在体外切除标本，安置蘑菇头。这样的优点为减少了手术的难度。</p><p>值得重视的是 NOSES无瘤和无菌是最值得关注重视的两个问题，经肛门置入无菌塑料套，所有的纱布和切除标本的移出，均需在无菌塑料套内保护下完成。</p> <p>消化道重建以后，在盆腔注入氟尿嘧啶1克+蒸馏水1000ml，经肛门注入100ml的空气，检查有无吻合口瘘，浸泡20分钟后，在腹腔镜监视下，置入肛管需超过吻合口10-15厘米。吸尽蒸馏水，于盆腔两侧各置入一引流管。</p> <p>从开刀到关闭戳孔，手术其实是在4个小时内。从体位设计到戳卡布局，到术中寻找间隙，术中无瘤无菌的操作，到最后安置引流管和肛管，每一个步骤，每一个环节，都倾注了我们无穷的心血。</p><p>目的都是让患者最大获益。</p> <p>治疗简要经过</p><p>术后第一天，患者拔出胃管尿管，下床活动。</p><p>术后第二天，早上查房，患者不在病房，最后我们在过道上找到患者，她已经活动自如，她说她要到街上去吃碗米粉！😅😅😅😅</p><p>术后第六天，患者拔出所有管道。</p><p>术后第七天出院。</p> <p>术后第六天，拔出管道。腹部无切口。</p><p>目前因才拔出引流管，所以还能看见戳孔的切口，很快会长好！</p><p><br></p> <p>我科于2018年就开展了第一台NOSES手术。</p><p>什么是NOTES手术？ 就是 经自然腔道内镜手术。比如我院張剑刚 阴绯主任经胃把胆囊切除了的手术就是NOTES手术，这是让微创手术走向“无切口”的极致。</p><p>什么是NOSES手术？ 就是经自然腔道取标本手术。NOSES作为微创外科的一名新秀，在众多的微创外科技术中异军突起，逐渐引发关注和热议。NOSES巧妙的结合了NOTES的“无切口”的理念和腹腔镜技术的操作技巧，既体现了完美的微创效果，又兼具良好的安全性和可操作性！某大型医院成功的实施了一NOTES手术，经胃把胆囊切除了，结果患者术后下来产生了严重的并发症--胃瘘。而NOSES具有良好的安全性和可操作性，逐渐进入普通的医院。</p><p><br></p><p>无论什么样的微创手术，腹腔内的操作和开腹手术的操作基本上是一致的。他们的区别就是体现在腹壁切口上。NOSES最直观的优势就是避免了腹壁取标本的切口。是否有必要避免这个切口，也就是是否有必要开展NOSES手术！</p><p>第一 切口是引起患者术后疼痛的主要原因。</p><p>第二 腹壁切口会增加切口的并发症。比如我院刘永茂主任曾经做一个阑尾手术，切口感染了，陈忠勇 举古木乃 廖晓强都曾经给他换过药，每次都疼得刘主任大汗淋漓。他运气还算好的，没有形成切口疝。</p><p>第三 手术瘢痕长期牵拉刺激会给患者带来不良的心理暗示，时刻提醒患者这段痛苦的经历。特别是对癌性患者越发不利。</p><p>第四 手术切口会影响美容， 对于未婚的年轻女性或者舞蹈演员，她们不能接受腹部巨大切口瘢痕的。</p><p> 由此可见，手术切口绝不是一个小问题。切口不仅是一种微创理念的直接体现，更代表了不同时代外科医生对微创技术的不断追求和自我超越。</p><p><br></p><p>那么NOSES手术和普通的腹腔镜结直肠癌根治术有什么区别？</p><p>从上面的资料来看，简单的来讲，NOSES是将切除标本从自然通道(直肠或者是阴道)取出，消化道重建是完全在腹腔内完成，是全腔镜。</p><p>而普通腹腔镜结直肠癌手术是从切口取标本，消化道重建可以在腹腔外，手工完成。</p><p><br></p><p>由此可见，普通腹腔镜结直肠癌根治术是1.0版本，而NOSES手术是2.0版本。要求更好的腔镜技术！这也会加快患者的康复。</p><p><br></p> <p>图一</p><p>就是我们NOSES手术后的图片，术后基本上看不到切口，时间越长，切口瘢痕会越来越不明显，这对癌症患者尤为重要，这可以让患者忘记他做过手术，忘记他是一个癌症患者！</p> <p>这是2018年我们完成的NOSES手术，凉山日报报道过！</p><p>NOSES手术有很多种。</p><p>我们第一例是 腹部无辅助切口经直肠拖出标本的腹腔镜下高位直肠癌根治术(CRC-NOSES IV式)。</p><p>我们目前开展了19例，大部分是第IV式。</p> <p>由于恢复较好，家属送我们感谢信！</p> <p>这是我们开展的</p><p>腹部无辅助切口经阴道拖出标本的腹腔镜下右半结肠癌根治术(CRC-NOSES VIII式)。</p><p>这是患者今年过母亲节的近照！</p> <p>若不嫌弃来到我科，我们均会以最精湛的技术，我们会以最负责的精神，为广大患者带来福音！</p> <p>我们以苦为乐</p><p>我们与勇者为伴</p><p>我们一直前行</p><p>歌声会驱散我们的愁容</p><p>我们一直前行</p><p>直到心中郁郁葱葱</p><p>没有虚度这一生</p><p><br></p><p><br></p><p> 凉山彝族自治州第二人民医院普外科 宣</p><p> 昭觉七里坝实景</p>