关于实性假乳头状瘤的讲解（2020.5.19）

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关于儿童，实性假乳头状瘤的讲解
张月浪老师

各位同道，大家下午好，我把今天发的这个病例给大家简单的说一下吧，我觉得确实是大家水平都特别高，我看基本上都是正确的。

对于胰腺上的病变啊，我们自己得要先把胰腺上的病变先梳理一下，我们先不说孩子的，我们就先说成人的吧，成人的胰腺肿瘤里边儿噢，我们先想一想，胰腺里边儿常见的都有哪些种类？书上其实把它分为三大类，第一个就是实性上皮的肿瘤，囊性上皮的肿瘤和内分泌肿瘤。

实性上皮的肿瘤里边儿都是我们最常见的导管腺癌，还有一些胰岛细胞癌，囊性上皮肿瘤里边儿呢，浆液性的囊腺瘤、黏液性的囊腺瘤实性乳头状的上皮肿瘤和导管内乳头状黏液瘤，这些都属于囊性上皮肿瘤范围之内的。

内分泌里边儿呢，那我们最常见的是这个胰岛素瘤，还有一些威力素、胰高血糖素呀，这些呢，其实胰岛素是最常见的，胰岛素是最常见的。

分完这些肿瘤以后呢，我们再根据这个年龄去把它再梳理一下。

胰腺癌大家都知道它的发病年龄是相对比较大的。

浆液性的囊腺瘤呢，他是一个奶奶瘤，就是奶奶瘤，它好发于老年女性；黏液性的囊腺瘤呢，他是妈妈瘤，相当于发生在这个中年的女性，而这个实性乳头状上皮肿瘤 ，他是女儿瘤，它是发生在这个年轻女性身上的，它并不是说男性就不发生，只是男性的发生率比较低，导管内的乳头状粘液瘤呢，它是发生在这个男女比例是基本上是一致的，而且是发生在老年人是比较多见的。

而对于我们今天这个孩子呢，11岁，年龄特别小。

那我们思考的这个范围呢，就是相对比较更局限一些，更局限一些。


我们先看平扫平扫上面儿呢，我们能够看到的是这个病灶，在胰头上，大家应该都是胰腺头颈地方吧，我觉得嗯，诊断定位大家应该没有什么大的问题，如果要说，那当然是增强的这个最好了，我们在这个增强的这个图像上呢，能够看到这个病灶呢，有典型的这种蛇吞蛋的这个征相，这个蛇吞蛋的真相呢，那他就提示于这个病灶的来源了。

大家看这张图这张图，你看这个病灶啊，你就要仔细体会，我说的那个蛇张口的这个正向你看他的这个边缘，其实还是有这个胰腺的实质存在的。


平扫上呢，他表现出一个混杂密度的影子，很大密度的影子，这个密度里边儿呢，有低密度的影子，有高密度的影子，有更高密度的影子，所以从他这个判断上面来说呢，我们还是觉得从这个平早上我们可以判断他是一个囊实性的肿瘤啊，伴有出血，因为你在这个病灶里边儿呢，你可以看到呢，它有一些稍高密度的影子，同时呢，又有一些特别高密度的样子，所以我是觉得这个人呢，肿瘤出血和钙化是同时存在的。

胰腺里边儿出血的肿瘤，其实你在把这个范围一一梳理的话就更少了，所以我们可能在出血的这个地方就把它更多的划定在这个事情，假乳头状上，因为文献中报道实性假乳头状瘤的出血率呢，有文献上说是100%，所以我们也是，我们看到呢，或多或少都有出血，他有时候呢，会表现出一种陈旧性的出血。

然后呢，我们再来看它的这个增强的特征，增强的特征呢，你看首先是在这个动脉期，动脉期呢，这个病灶啊，强化的不明显，包括他的实性部分强化的不明显，但是呢，它随着这个时间的延迟，我们可以看到，随着时间的延迟呢，他逐渐的向里边儿填充呢。

这个呢，也就是我们说的这个事情加乳头状瘤的一个特征性的表现吧。
那个实性假乳头状瘤呢嗯，他在WHO的时候呢，把它分为良性的交界性恶性潜能的一个肿瘤，它可以发生在胰腺的任何部位，但是以尾部的多见一些，我们今天的这个发生在11头部，文献有一个文献哦，他就总结了从1933年到2003年发表的210篇英文里边儿呢，总共报道了718例，这个病例90%是女性，平均年龄是22岁，所以它的发病年龄呢是特别的年轻的。是他和其他主流最大的一个区别吧。

通常表现上呢，它没有特征性的表现，好多病人可以表现出腹部的不适呀，肿块儿呀，疼痛呀，这个呕吐呀，有好多症状都属于继发的症状。

，这个瘤体往往是有包膜的，如果包膜不完整的时候，他就要考虑是不是一个交界性的，或者是恶性的肿瘤，瘤体是由实行或囊性的部分构成，他两个部分的比例和分布是每个肿瘤都是不相同的啊，是看它是以囊性为主，还是以实性为主，而我们这个呢，就是一个囊实性囊实性的，他往往是长在这个胰腺的周边地区，所以他你看我们这个肿瘤虽然很大，但是他并没有引起一管儿和胆管的扩张。

在组织学生呢，它里边儿呢，有实性的便宜装区和假乳头区，围绕的呢，有纤维血管儿的复层排列的，形成那种假乳头状的，这种突起，正是因为他这样的特征，所以他会表现出一个间接性的强化。

在影像学生呢，他可以表现的是一个完全实性的啊，这个恶能识性的，以男为主的这个三个类型吧，三个类型，以囊性为主的话，实性部分呢，他就多表现出我们说的这种浮云，蒸压壁结节呀或者B内的乳头状突起，以诗性为主的成分呢，囊性部分呢，都位于这个实性成分阿雨这个边界之间，像我们在被膜下能够看到这种新月状呀或者其他形状的一些囊性成分的影子。

因为他有出血，所以平扫的时候呢，往往都是一个混杂的密度混杂密度磁共振上，当然信号也不均匀了，不均匀，它最大的特点就是一个渐进性的强化进行的强化，主要呢是因为它这个瘤瘤细胞的排列呢，出现了类似于很啊海绵状血管瘤的这样一个特征，所以她也出现了类似的这种对比的填充的这种特征。

鉴别诊断方面呢嗯，因为这个孩子特别年轻，所以我们可能在鉴别的时候还是相对比较好，鉴别的，就是大家提到的这个意见的胰腺母细胞瘤，但是对于胰母细胞瘤来说，这个孩子的年龄可是稍微有点儿偏大了，稍微有点儿偏大了，而且呢，我们也说了这个胰腺母细胞瘤呢，它的特征呢，可能跟我们平常。这个一是它的发生率还是比较低的，第二个呢嗯，这个他的这个大小，其实我们今天的这个病灶也不小，所以我觉得大小上没有明显的区别，在边界和形态上呢，这个病灶的边界其实也挺清晰的，在平扫是因为他这种密度的差异性比较小，但是增强以后的这个。密度上呢，我们今天的这个病灶呢，也有钙化，有出血。

但是呢，胰母细胞瘤，他往往是以实性成分为主的，它的这种里边儿的这种囊性成分呢，多半是坏死，以后的这种啊，液化囊变以后形成的这种囊实性成分。

他的钙化呢，也可不同于我们今天说的这个实性假乳头状瘤，他是一般可以散在或者是聚集的这种不同程度的这种钙化和骨化，可以是那种肿瘤，可以为这个肿瘤的边缘，也可以为肿瘤的内部啊，出现的是一些像斑点状呀，啥粒状呀，这种钙化。

强化特征上呢，胰母细胞瘤往往没有这种渐进性强化的特征。他会表现出这种轻到中度的强化，其实也没有明显的特征性。

就是如果这个病人呢，年龄如果再大一些的时候呢，我们可能的鉴别范围呢，也要扩大了。浆液性的囊腺瘤呢嗯，我一会儿给大家发上一两个线图啊，大家体会一下啊，浆液性的这个囊腺瘤，他呢就是一个能钙化在中间儿啊发病年龄呢。那当然是奶奶瘤，黏液性的囊腺瘤呢，他一般是这个囊大少，它的钙化呢，往往是在边缘或者在分隔上，这个导管内的乳头状瘤呢，他分了三种，第一种就是主导管儿型的，那就是主要是这种主导管儿呢，明显的扩张啊。

分支导管儿型的呢，他就跟挂了一串儿葡萄一样，适合分支导管相通的，那混合型的就是既有主导管型的，也有混合，也有这个分支导管儿型的。

对于这个胰腺癌，我们嗯，这个病例呢，我觉得一是年龄的问题，我们还在么考虑肿瘤，而且你看发生在胰头上台并没有出现这种导管的扩张。

神经内分泌肿瘤如果长这么大的话，多半会是无功能性的，但是他的强化呢，往往是比较明显的，这个人的强化呢还是不够明显。

所以总的来说，今天这个病例呢，我觉得是一个非常典型的病例阿，年龄特征都符合一个这个事情加乳头状瘤的一个特征，所以大家看过这个肿瘤以后呢，应该是能够诊断的。