<p>近日兄弟医院转诊了一个老年男性患者，右侧颈部疼痛伴声音嘶哑起病，无明显吞咽障碍和饮水呛咳，外院CT提示右侧枕骨大孔区占位，CTA可以看到病变和椎动脉关系密切！</p> <p>增强CT可以看到病变内部分均匀强化！</p> <p>MR比较明确了，椎动脉入颅处的一个血栓性动脉瘤！</p> <p>增强MR提示这是一个，以血栓成分为主的伴有占位效应的夹层动脉瘤！</p> <p>CTA看，动脉瘤可能性位于PICA上，近端似乎还有一段正常血管，但是MR提示血栓部分已经占据了椎旁的空间！</p> <p>外院造影，弓上血管不咋滴，八爪鱼🦑！（最近这个词比较火，🐷上热搜，太热，快被烤熟了）</p> <p>右椎造影，证实血栓性动脉瘤，并且动脉瘤显影部分明显小于血栓部分。支架辅助栓塞？支架不一定能在反折的PICA内良好打开，并且的弹簧圈植入后会导致持续性的占位效应！而PICA是必须要保留的，无法直接牺牲！血栓的存在和夹层的性质，使得直接夹闭基本不可行了。先行搭桥重建PICA血运后，再行动脉瘤的孤立是合理的方案！搭桥的话，首选PICA-PICA内搭桥，其次OA-PICA搭桥。动脉瘤的孤立包括夹闭和腔内闭塞，前者更经济，后者损伤最小！造影来看，近端确实像有那么一段管腔，能术中夹闭孤立么？只能术中探查才知道了！</p> <p>对左侧椎动脉造影，左侧PICA未见明显发育，IC-IC bypass是没机会了！</p> <p>右侧颈外动脉可以看到枕动脉发育好，前循环无明显异常！</p> <p>术前复查增强MR，冠状位和矢状位来看，动脉瘤已经挤满了椎动脉和脑干治疗的空间，能上动脉瘤夹的机会估计不大！</p> <p>术前灌注基线！</p> <p>OA-PICA搭桥第一步当然是OA的分离。OA自颈外发出后走形于二腹肌深面，经枕动脉沟进入枕下肌群，发出大量肌支供应沿途的肌肉，与椎动脉间形成吻合，还可以发出分支经过骨孔或颈静脉孔供应硬膜。与STA的单纯皮下走形不同，OA穿行于枕下肌群之间，带来了一定的分离难度！Multiple layer dissection技术是目前最好的分离OA方法，胸锁乳突肌、头夹肌、头半棘肌、头最长肌，枕下三角等，当面解剖学最不愿意背的头颈部肌肉这时来给脸色看了😂😂</p> <p>好在看过Tanikawa教授在Helsinki Live Course的一个OA-PICA bypass的手术视频，当时叹为观止！立马再复习几次！幸运的找到了几篇他的相关文献，琢磨领悟一番后，开始觉得 临渊羡鱼不如退而结网 了😁😁</p> <p>虽然切口有内侧拐杖型 外侧拐杖型和反C型，和老大商量后，还是选择了传统的内侧拐杖型，毕竟熟悉一些！</p> <p>分离头皮后，沿着肌肉间隙逐层分离！</p> <p>翻开胸锁乳突肌和头夹肌后，OA就已经清晰可见！游离后继续分离枕下肌群，开颅，打开枕骨大孔，咬除骨质至椎动脉入颅处！</p> <p>剪开硬膜，可见动脉瘤，深褐色，术中ICG造影可见瘤腔部分显影！PICA从瘤体发出，尾襻暴露良好，椎动脉与动脉瘤紧密相邻！动脉瘤上的后组颅神经根丝已经极度菲薄，脆弱！</p> <p>探查椎动脉，可见PICA发出后即形成夹层动脉瘤，无夹闭空间，勉强分离易造成血管撕裂出血（灾难性），并且动脉瘤体上的已经菲薄的后组颅神经功能障碍会继续加重！</p><p>那就OA-PICA搭桥后腔内孤立！</p> <p>准备受体动脉PICA！</p> <p>避开斑块部位，临时阻断，开窗，标准端侧吻合！</p> <p>深部操作，难度增加，但还是有条不紊的进行！</p> <p>按老大要求，大大的鱼嘴，吻合口满意！</p> <p>术中ICG证实吻合通畅！</p> <p>术中DSA造影！</p> <p>工作角度，准备上圈闭塞！</p> <p>一枚弹簧圈搞定！</p> <p>动脉瘤不再显影，OA-PICA效应良好！</p> <p>三维DSA！</p> <p>桥血管通畅良好！</p> <p>术后拔管，无新发神经功能障碍！术后一天CT，术野干净，无明显梗塞！</p> <p>精神状态良好，四肢活动正常，饮水无呛咳，饮食逐渐恢复中！后续预约MR和灌注评估，长期随访动脉瘤血栓的消退情况！</p> <p class="ql-block">术后六个月随访，患者精神状态好，GOS评分5分。MR可以看到动脉瘤完全消失，几乎看不出原来病灶的痕迹！不得不佩服造物主赐予我们人类的神奇修复能力！</p> <p>峰云：</p><ol><li>在神经介入时代，好的外科技术仍然是复杂动脉瘤完美治愈的有力保障！</li><li>复合手术理念永远是1+1＞2，以最小的代价获得最佳的治疗效果！</li><li>枕动脉后循环搭桥难度较大，但是对于后循环的血运重建意义重大，遇到复杂动脉瘤或者后循环大血管闭塞性疾病，是非常好的治疗技术！</li></ol>