继荣基础影像—高级别胶质瘤，小脑5+2肿瘤

黑白影像

Case1

位于右侧额叶的团块状异常信号病灶，T1WI呈低信号，T2WI呈等略高信号，病灶内T1WI见更低信号、T2WI见更高信号，增强扫描T1WI更低信号及T2WI更高信号区未见强化，其余部分均明显强化，提示病灶内有坏死。病灶向左侧侵犯，占位效应明显，右侧侧脑室额角受压变形，左侧额角受压。病灶周围白质及左侧额叶白质区可见水肿。此病例是低级别胶质瘤，弥漫性星型细胞瘤，WHO II级。

Case2

右侧侧脑室后角旁团块状异常信号病灶，T1WI呈等低信号、T2WI呈等高信号，病灶内有囊变、坏死及出血。病灶周围白质区有水肿，水肿不是很明显，有明显的占位效应。病灶向右侧侧脑室内生长，引起右侧侧脑室脑脊液循环通路障碍，出现右侧侧脑室扩大、脑积水。增强扫描的冠状位及矢状位示病灶实性部分明显强化（强化提示血脑屏障破坏）。此病例是高级别胶质瘤，间变性星型细胞瘤，WHO III 级。

T1WI有少许高信号，提示病灶有少量出血。出血与钙化在T1WI上都可呈高信号，两者的鉴别点：在T2WI上出血是高信号，而钙化是低信号；在SWI上出血与钙化均可是低信号，然而两者的相位图及幅度图是有区别的。

幕上环形强化的病灶有：间变性星型细胞、脱髓鞘性病变、免疫力低下患者的淋巴瘤、感染性病变等。

Case3

左侧额叶占位性病灶，T1WI明显低信号、T2WI上明显高信号，未见明显囊变、坏死、出血及周围白质区的水肿，增强扫描病灶明显高亮的强化，病灶通过胼胝体膝部向右侧生长，此病例是高级别胶质瘤，间变性星型细胞瘤，WHO III级。该病灶虽然无明坏死、囊变、出血及水肿，但是明显的强化及侵袭性生长提示是恶性肿瘤。

胶质母细胞瘤也是明显强化，具有侵袭性生长。尽管胶质母细胞瘤更易跨中线结构生长，坏死、囊变、出血及水肿更显著，但是与间变性星型细胞瘤在影像上依然比较难鉴别。

胡瑞丹老师对间变性星型细胞瘤与胶质母细胞瘤的理解巧计。

简单理解，间变是胶母的路上形态。不是胶母，也是在去胶母的路上！

低级别胶质瘤是零充玩家，一路打怪升级，最后获得胜利，得到终极装备(增强强化)。原发间变型是微充玩家，上来后就有礼包装备(轻度强化)，坚持到最后的慢慢也会得到终极装备；而原发胶母是氪金玩家，一出手就是终极装备，打遍天下无敌手！

Case4

左侧小脑半球的团块状异常信号病灶。T1WI呈高低混杂信号，T2WI呈等高混杂信号，病灶内无坏死囊变区，周围白质无明显水肿，四脑室受压占位效应显著，增强扫描病灶呈花环状明显强化。此病例是高级别胶质瘤，间变性星型细胞，WHO III级。

通过脑脊液播散出现种植转移，是所有脑内高级别胶质瘤的特点。

小脑的肿瘤通常是用5+2法则来诊断的，即5种常见肿瘤和2种不常见的肿瘤。

5种常见肿瘤：毛细胞型星型细胞、血管母细胞瘤、转移瘤、淋巴瘤及髓母细胞瘤。

2种不常见肿瘤：节细胞胶质瘤、小脑发育不良性神经节细胞瘤（LDD）。

高级别胶质瘤并不在5+2里面，所以小脑的肿瘤，一般不常规考虑高级别胶质瘤。

毛细胞型星型细胞：小孩多见，好发于小脑、脑干及下丘脑，大囊小结节，结节显著强化是特点，囊壁也强化。毛细胞型星型细胞虽是低级别胶质瘤（WHO I 级），但是强化显著，所以不能单纯用强化明显不明显来判断胶质瘤的级别。

血管母细胞瘤：中年人多见，分囊实性（60%）及实性（40%），结节显著强化，强化程度同血管强化，有血管流空信号。mRS：无Cho胆碱波、Cr肌酸波及NAA波，有Lip峰。血管母细胞瘤的小结节较小，结节通常偏向脑表面，只有结节强化而囊壁不强化。血管母细胞瘤扩散不受限，呈高灌注。

转移瘤：老年人小脑最常见的恶性肿瘤，常呈环形强化。老年人小脑出现环形强化的病灶首先要考虑转移瘤，要寻找原发病灶。MRS：无NAA波及Cr肌酸波。

淋巴瘤：幕上最多见，小脑亦好发。淋巴瘤细胞密集，扩散受限，增强扫描明显强化，强化与血管母细胞瘤强化类似。淋巴瘤一般呈低或等灌注，治疗后的淋巴瘤可出现高灌注。MRS有高大的Lip峰。淋巴瘤的形态学有一定的特点：缺口征、尖角征、火焰征及握拳征。淋巴瘤的肿瘤细胞是沿血管周围间隙生长，增强后对比剂漏出到病灶，淋巴瘤的血供实则并不丰富。

髓母细胞瘤：属于胚胎性肿瘤，小孩好发于小脑蚓部，成人好发于大脑半球。髓母细胞瘤坏死、囊变少见，轻到中度强化，属于恶性肿瘤，扩散受限。

髓母细胞瘤易通过脑脊液循环通路出现种植转移。

节细胞胶质瘤：好发于大脑半球颞叶，囊实性，实性部分明显强化。节细胞胶质瘤既有胶质细胞的成分又有神经元细胞的成分，属于混合性肿瘤。

节细胞胶质瘤发生在小脑半球的特点：斑片状、弥漫性的病灶，占位效应不显著，甚至会造成小脑的萎缩（节细胞胶质瘤会引起正常脑细胞的变性坏死）。

小脑发育不良性神经节细胞瘤（LDD）：非真性肿瘤。典型的LDD出现虎纹征，有占位效应，增强扫描不强化。小脑发育不良性神经节细胞瘤随访无变化可不予手术。

小脑高级别胶质瘤：一般发生在是中老年人。肿瘤有分叶，边缘不光整，呈花环样强化。MRS：胆碱峰Cho明显升高，NAA峰及肌酸峰Cr明显下降，坏死后有Lip波。

Cho胆碱/NAA＞4——间变性星型细胞；

Cho胆碱/NAA＞6——胶质母细胞瘤。

感谢张继荣老师提供的病例及分析！

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