肺内磨玻璃结节的前世与今生

张兴锐—辽宁省辽阳市三院

1:点状结节，粟粒样结节，小于等于3mm2:微小结节3-5mm3:小结节5-10mm4:结节10-30mm5：大于30mm统称为团块或肿块6：磨玻璃结节，以上形态的的基础上，只有在肺窗上能体现的，磨玻璃样密度病变。 图1：看箭头，这就是影像科，经常报告中提及的小磨玻璃影，或小磨玻璃结节。这是小磨玻璃的，前世，首诊，初次影像它并没有确定性诊断意义，通过这一次检查，没有对比，没有过程，我们影像科，也只能，写一个小磨玻璃影，3个月后复查。这个时候的它，可以是小肺泡炎症，可以是间质性炎症，等其它炎性灶。经过3-6个月复查，病灶没有了，或者缩小了，皆大欢喜哦，定性炎性！就算没变化，也没有必要天天上火，以泪洗面，这个东西稳定，没有转移能力，世界卫生组织WHO把这类病变归到腺体前驱期病变，或者是说叫它癌前病变。专业点叫《非典型腺瘤样增生》，超早期《原位腺癌》。小结：界限不是很清晰，没有一个稳定的边缘界限，淡淡的，小磨玻璃结节 图2：这个图片和上图比较，箭头部分的磨玻璃病灶内出现密度增高，内部出现一个硬心的感觉，这个时候提示病灶有进展了。是时候选择手术了 图3：更进一步进展，磨玻璃结节已经对比第1张图，形成完全型磨玻璃病灶。进展到这样的磨玻璃结节，就肯定是原位癌啦，贴肺泡壁生长为主，具有微浸润能力。小结一下特点：意义：已经在显微镜下见到癌细胞，确定是癌，但它不会转移，如果手术后也不会复发，现在也是安全的（随访的目的就在于判断这个病灶的演变以及手术时间）。典型影像表现：密度偏高的纯磨玻璃结节，病灶与正常组织之间界限清楚（专业点叫瘤肺界面）。图2.3已经开始有微浸的能力了。原位癌，微浸润癌，意义：明确为腺癌，有转移的扩散的能力，但能力很有限，走不远，所以叫微浸润。这是手术的黄金时间，如何科学随访，就是要抓住这个期，告知临床与患者。典型影像表现：纯磨玻璃结节或者是混合磨玻璃结节，但实性成分较少或很少很少。 图4：进展到了这个期，就是，浸润型腺癌了，立即手术切掉，毋庸置疑！典型征象：“煎蛋征”小结：浸润型腺癌意义：会转移与复发的肺腺癌，可能会淋巴结转移或血行转移。实性部分明显增多，远处转移可能性依然很小，但是实性部分占比越大越危险。 典型表现：混合磨玻璃结节，实性部分有收缩纠集感，边上磨玻璃部分可有细毛刺，分叶。 图5：这个是典型的，周围型肺癌了，没转移就得庆幸了。 这5副图，生动了描绘了肺腺癌的前世与今生。认真的去分析每一张图，科学的去随访管理肺小结节，任重而道远，无谓的手术，会给患者带来巨大的创伤和后遗。 1.非典型腺瘤样增生(AAH)2.肺原位腺癌（AIS）3.微浸润腺癌（MIA）4.浸润性腺癌（IAC）5.实体化腺癌世界卫生组织WHO将（1--2）归入腺体前驱期病变，（3--5）归入腺癌。也可以说1-2是稳定的，可观察的！ 辽阳市第三人民医院，医学影像中心，竭诚为您服务。 肺内结节影的影像学诊断与鉴别肺内结节影（nodular lesions of the lung）是目前临床体检或胸部影像检查过程中发现的最常见、最令患者困惑担忧的疾病之一，且患者多呈无症征的表现而忽视此病的存在和危险。所以有必要从医学专业角度将肺内结节影的发生发展、病理机制、诊断技术、治疗方法及预后等方面进行科学地分析和阐述。肺内结节影的基本概念：是指发生在肺内的、直径≤3cm大小的、单发或多发的、各种形态学的高密度影。根据病变密度分为纯磨玻璃样结节、混合性结节和实性结节等三种类型，其中纯磨玻璃样结节的CT值约为-200～-800Hu，密度比较均质；混合性结节系包含气体、磨玻璃影或实性成分等两种或多种密度共存；实性结节的CT值为20Hu以上，包含软组织结节和CT值≥70Hu以上的钙化结节，密度比较均质。肺内结节影的病理机制：即结节的性质，肺内结节样病变的发生发展主要是肺内不同细胞和组织成分的增生增殖、扩张增大或沉着堆积等所致，根据病变性质可分为非肿瘤性结节和肿瘤性结节，前者比较常见（85%～90%），包括发育性、感染性、代谢性、血管炎性、出血性、肉芽肿性、职业性、或特发性等多种病变；肿瘤性结节相对少见（10%～15%），又分为良性肿瘤和恶性肿瘤，其中良性肿瘤包括肺内肿大淋巴结、错构瘤、肺泡细胞腺瘤、血管瘤、软骨瘤、纤维瘤、平滑肌瘤、脂肪瘤、肺透明变、炎性肌纤维母细胞瘤和淋巴管瘤等；恶性肿瘤包括原发性腺癌、鳞癌、大细胞癌、小细胞癌、淋巴瘤、恶性纤维组织细胞瘤、纤维肉瘤以及血行性转移瘤等。肺内结节影的临床诊断：不同性质和来源的肺结节呈现不同的临床和影像学表现，所以对于肺结节的分析重点是定性诊断，尤其良性和恶性肿瘤的鉴别诊断。需要从以下几个方面综合分析，包括家族史和遗传基因、薄层CT特征分析和定期动态观察，必要时行磁共振、SPECT或PETCT等功能成像检查。其中（1）有肺癌（尤其肺腺癌）家族史者，要引起高度重视；（2）胸部影像学检查的常用方法包括常规X线胸片和胸部CT扫描，对于肺内结节影的早期发现和评判应首选胸部薄层CT扫描（层厚≤2mm），可清晰显示病变的细微形态学特征。鉴别良性和恶性的形态学特征包括病变的数量、位置、形状、密度、边缘、征象、周围以及伴随表现等；（3）动态观察：即评判肺内结节影大小或体积的倍增或倍减时间以及病变的密度和边缘的变化，倍增或倍减是指病变的体积增大或缩小一倍，按病变的直径大小计算为26%。一般倍增倍减时间较快（≤1～3月）提示炎性病变；倍增倍减时间较慢（3月～2年）提示慢性增生或肿瘤性病变；2年以上不变化者多为钙化或瘢痕等良性病变。（4）功能成像（MRI/SPECT/PETCT）可反映病变本身的代谢功能或血管生成等活性程度以及肺门或纵膈淋巴结有无异常。根据病变的亮度或SUV值的大小将病变分为无、轻、中、高代谢等四个类型，其中无代谢提示无代谢或生长极为缓慢的良性病变或早期肿瘤；轻度或中度代谢提示慢性炎症或肿瘤性病变；明显或高代谢提示炎性病变可能。肺门或纵膈淋巴结肿大或代谢增高提示肿瘤性病变导致的淋巴结转移。肺内结节影的临床管理：发现肺内结节样病变后，不要急于明确诊断或盲目手术切除，要给自己和医生1～3月的动态观察或缓冲时间基本处理原则如下：（1）首先明确是否钙化（CT值≥70Hu）的良性结节，临床上可不用处理和干预，每年或更长时间定期复查CT即可；（2）对于直径小于6mm的肺内非钙化的结节病变，一般不用明确病变性质，常规抗炎治疗10天～2周后，患者可自行决定3月～12月内复查薄层CT观察即可；（3）直径在6～10mm的结节，常规抗炎治疗后1月和3月～12月内复查薄层CT观察即可，1月复查CT的目的是排除或明确炎性病变；（4）直径10～15mm的结节，首先积极抗炎治疗后1月后复查，如果病变大小和形态变化不明显提示非急性炎性病变，而考虑慢性炎性或增生性病变（包括肿瘤性病变）。对于此类病变临床上有必要明确病变的性质，可择期行CT引导下穿刺活检获得病理学诊断；或3月～6月内复查薄层CT定期随诊；对于影像学表现提示恶性肿瘤特征者可选择手术治疗。（5）直径≥15mm的结节，临床上应积极抗炎治疗后1月后复查胸部CT，排除急性炎性病变后可根据临床表现和影像学特征判断是否偏向良性病变或恶性病变，而采用CT引导下穿刺活检或3月内复查薄层CT随诊或择期手术治疗。对于10mm以上的肺内结节均可行功能成像（尤其PETCT）进一步检查，如呈现轻度或中度等高代谢者均可怀疑肿瘤性病变，须引起就诊医师和患者本人的高度重视和积极干预。总之，肺内结节影是呼吸系统中一类最常见的无症征的异质性疾病谱，临床诊断的核心是明确或排除是否为恶性肿瘤性病变，而影像学检查是实现早期发现、明确诊断、分型分期、随诊观察的重要手段，结合临床表现、实验室检查或病理学诊断可对此类病变制定合理的治疗方案提供科学依据。1）AAH特征小结：1.病灶呈纯磨玻璃影，无实性成分。2.病灶大小多在0.5CM以下，个别有达到1CM。3.病灶密度均较低，CT值小于-700HU。4.病灶无恶性征象。5.病灶通过长期随访不变。2）AIS特征小结：1.病灶呈纯磨玻璃影或混合磨玻璃影。2.病灶大小多在0.5CM以上，有少数可达到1.5CM以上,一般集中在0.6-1.5CM之间。3.病灶CT值在-630HU，临床把AAH与AIS称为浸润前病变，与浸润性病变的临界CT值为-529HU。.少数病灶可有恶性征象，如分叶、血管集束征等。5.和AAH一样，病灶通过长期随访不变。混合磨玻璃影中的实性成分大多为血管影、肺泡塌陷、纤维灶、淋巴组织增生等原因，实践工作中要注意与癌性浸润灶区别。3)MIA特征小结：1.病灶以混合磨玻璃影为主，少数有纯磨玻璃影，但是密度一般较高，实践工作中要注意癌性浸润灶与肺泡塌陷、血管等鉴别。典型病变表现为纯磨玻璃影中出现小于5MM的实性成分，薄扫加三维重建是诊断的关键。2.病灶大小多在1CM左右，根据我们的统计平均大小会比AIS多1-2MM左右。3.病灶CT值在-450HU左右。4.病灶可有其中的1-2个恶性征象。（分叶、脐凹征、毛刺、胸膜凹陷征、空泡征、空气支气管征等）。5.如果怀疑MIA，临床上不建议长期随访。4）IAC特征小结：1.病变几乎呈混合磨玻璃影，罕见有纯磨玻璃影。2.病灶大小多在1CM以上。3.病灶CT值在-300HU左右,甚至更高。4.病灶1个恶性征象要怀疑诊断，2个以上者要考虑诊断。（分叶、脐凹征、毛刺、胸膜凹陷征、空泡征、空气支气管征等）。5.病理特点：以附壁样（鳞屑样）、腺泡样、乳头状、实性、微乳头状生长，其中以微乳头状生长方式最为凶险，以附壁成分生长为主者预后良好。 主要推荐建议 偶发肺结节随访路径 恶性肿瘤的危险因素 恶性肿瘤的概率评估 2017版Fleischner协会成人偶发肺实性结节处理 2017版Fleischner协会成人偶发肺亚实性结节处理 总结：1、Fleischner指南（2017版）适用的人群为35岁以上无肿瘤病史、免疫缺陷的成人，指南只限于对偶发肺结节的无创性处理，未涉及有创诊断和治疗手段。2、大部分肺结节是良性的，亚实性结节及磨玻璃结节恶性风险较实性结节高。3、推荐应用薄层（1.0 mm）、低剂量CT扫描对肺结节进行检查和随访，并与既往的影像资料进行常规比较。4、直径＜6 mm且低风险的实性结节（无论单发或多发）以及< 6 mm的亚实性结节的患者，无需进行常规随访。对于其他类型结节，充分考虑所有相关的危险因素，制定合理的CT随访措施，或行PET/CT、活检或切除。 张晓娟，辽阳市第三人民医院影像中心主任，辽阳市名医，辽阳市医学影像质控中心主任委员，三院功能党支部书记。从事影像工作30余年，对影像解读有着独到的见解，特别是对心胸影像的诊断，一双慧眼，精准判断！担任肺结节门诊多学科MDT专家组组长 张兴锐，辽阳市第三人民医院影像中心，副主任，肺结节MDT专家组成员 本人微信，愿意为您答疑解惑！医者医治的不仅是疾病，更是患者内心的诚惶诚恐，救治的不仅是患者，更是患者背后背负的整个家庭！医路向上，绝不负这身白衣！ 三院影像科成立于1996年，2009年市级重点专科，2019年市级名科，首届“和谐科室”，连续多年被评为院先进科室。在党的十九大精神鼓舞下，科室人员始终秉承全心全意为人民服务的理念，坚持科技兴院、人才立院、质量建院原则，把优质服务理念放在首位，科室拥有一流先进设备，拥有一支医德高尚、技术精湛、经验丰富、热情服务的专业技术团队，检查技术全面，诊断水平高超、服务质量优良。 以上文章部分来源于文献，网络，如有侵权，请联系作者删除！本着科普，服务大众的原则，向一路奋斗在医疗战线的同仁致敬！