因人制宜，拆墙补柱

海中通路

84岁糖尿病患者，合并糖尿病足病，6年的AVF，流量欠佳3月余一直未处理，最近一次透析无法进行而求医。

入院后查体：左腕部标准桡头瘘，吻合口下游瘘静脉有两处瘤样扩张，分别是近吻合口处（瘤体1）以及动脉穿刺段（瘤体2）。

视诊瘤体1处近心端（下游）有血管塌陷，触诊瘤体1处为搏动，塌陷处近心触诊微弱震颤。该查体表明瘤体1的形成是因为血管塌陷处的重度狭窄。当然，塞翁失马，焉知祸福：该狭窄除了导致吻合口流出道撑得够大形成瘤样扩张，高压的传导同时也将动脉以及吻合口都撑起足够管径，避免了最常见的I型狭窄的发生，为接下来手术的设计提供了更多的选择。

患者入科时超声评估吻合口并无狭窄（超声图片因U盘中毒丢失），瘤体1处有明显的钙化存在，但管腔足够大，如果需要修复，至少需要剥离钙化的内膜，会比较复杂甚至可能失败。而且瘤体近来无明显增大，穿刺段足够的话，瘤体1可以切除也可以保留。

瘤体1近心端重度狭窄的存在时间很长，考虑内膜增生会比较明显（术前超声可以有提示，但经验不足时容易忽略内膜的测量），行PTA或许会出现较严重的弹性回缩。当然，PTA手术有助于解决肘正中头静脉闭塞，增加了流出道，可以避免狭窄解决后高流量造成瘤体2因流出道不足导致相对狭窄高压，瘤体进一步增大。然而术前评估动脉严重钙化，绕开瘤体1进行桡动脉与瘘静脉近段重建或许难以缝合，有可能会失败，PTA起码能避免再次缝合导致的失败。这时候决定手术方案除了经济考量之外还有就是预期寿命等情况，最终因患者家属要求，给予开放手术修复。

开放手术切口设计上，最容易想到就是绕开瘤体1，将桡动脉与瘘静脉重新近端重建，同时顺便切除瘤体1，尽可能保留两个流出道，所以可以在狭窄段与桡动脉间切开。

既然无法在近段桡动脉与瘘静脉重新吻合重建，是否狭窄段可以做补片呢？我们需要考虑补片材料的来源，如果有多余的AVG材料，当然可以。如果一并整复瘤体，利用多余瘤壁进行补片，也肯定可行。如果另外取一节自体血管，没有增厚的静脉管壁比严重增生的管壁肯定要薄很多，做补片缝合起来确实比较不爽，而且另找一节血管估计得到另外手臂或者大隐静脉了。当然可以自体血管移植一节行端端吻合，同样也麻烦一些。

那么，问题来了，既然叫因人制宜，拆墙补柱，肯定是尽可能利用一侧成熟的内瘘进行腾挪拆借了。我们将患者血管绘图，这样总体观察患者血管有助于全盘规划手术方案。

首先是狭窄段与桡动脉间切开，游离桡动脉发现无法挑起。随后延长切口，游离Y型分叉的头静脉分支备用。

分别离断头静脉及近闭塞的狭窄段，将其拉直后端端吻合，吻合前血管钳破坏瓣膜。

吻合后效果

然而，离断了头静脉，有可能肘部静脉穿刺段因大部分血流被阻断出现血栓形成，无法回血。浪费有点可惜，虽然不一定会闭，总归有风险存在，需要尽可能规避。

做好了端端。吻合后发现举臂不能塌陷，术前没发现有狭窄，术前举臂试验阴性，是否流出道不足相对流量过大？或者存在漏诊的狭窄？

尝试使用小儿导尿管探查，因为该导尿管尺寸合适，尖端为顺应性的水囊，通过狭窄后水囊打起回拉，如果有明显狭窄会有阻力，如果没有阻力则说明至少没有严重狭窄。

回撤导尿管的过程，确定并无很严重狭窄，考虑流量增加造成的相对狭窄，可以尝试给予增加分流道。

想想，有个两全其美的办法：瘤体2近端将头静脉与肘下正中侧侧吻合，可以增加流出道同时充足的血流可以避免原静脉穿刺段塌陷、血栓形成。

准备肘下侧侧

护士妹妹拍照经验不足，将就看看吧。

手术耗时90分钟左右，术后立即穿刺透析，流量250ML。

总结：腔内治疗与开放手术各有优缺点，针对不同的患者，开放手术对于内膜严重增生病例一期通畅率无疑更好，所以我们需要从通路远期规划、经济能力等诸多方面考虑。有时候可左可右的一些方案确实是值得医生加以权衡，最终优化到诸多方面可以接受的结局。我们期待有朝一日能够让医生纯粹从技术上做出选择，不必拘泥于经济能力，如此从医估计也就真的是享受了。