医保困局——各级医院的路在何方（二）

钊源

这是“钊源”2020年在美篇的第3篇文章，我准备定期更新文章，如果你感兴趣，欢迎关注“钊源”，如果你恰巧还很喜欢，请转发。

今天按昨天的计划，讲一下各级医疗机构的困境。我将从5个角度来讲。由于我并不是医院管理的专家，所以我的很多观点只代表个人，可能是可笑的，大家就当听着乐呵乐呵吧。我并没有严格按照医院的行政等级来分类，而是按我自己想的路径来讲：

第一，顶级医院的困境。这个顶级医疗机构的概念，我把它概括为：在各个地方运营的非常好的三甲级医院，不仅能服务了当地的患者，还有余力去帮助全国各地的的患者。从大的层面上来讲呢，这种顶级医疗机构就是北上广深和几个大的省会城市的很多有一定历史积淀的医院，我就不一一列举了。从小的层面上来讲呢，各个省级的顶级医院，其实都可以归入区域性的顶级医院。

这些医院现在面临几个困境。

第一个困境是：人满为患。排队时间太长，患者体验极差。

第二个困境是：患者鱼龙混杂，层次不清。得感冒的人，也非要去三甲医院去挂号去看病，得恶性肿瘤、疑难杂症的，也堆在那里。而且，最大的问题是，堆在那里的，很大一部分是根本用不着来这里的。

我们最好的专家，绝大多数时间在不得不干一些初中毕业生都能干好的事，开药、开检查单。并不是说他就不给别人看病，而是很多人的诉求很简单，进来就是您给我开个检查单。然后呢，专家就在那一直干着那个重复而没有意义的活。一个顶级医院的顶级专家，不断的在干这个事情，所以呢，我们需要改进的地方还是很多的。

第三个困境是：要不要不断的做大自己的业绩，增设自己的床位。扩张自己的医院。目前来看国家是不允许的，说你核定的那个床位差不多就行了，你别你一家吃饱了，让别人都饿死了。这个逻辑其实是没有问题的。

第二、中层医院的难处。这里的中层院医院泛指一些区域性的医院，实力还可以的一些小的三甲医院和大的二甲医院。这些医院往往处于一个人口密集的城市或者是区域。服务自己这个区域内的患者。他们的难处在哪里呢？

第一个难处是：患者流失率特别高。就是当诊断完成的时候，很多患者头也不回的就去了顶级医院，特别是遇到疑难重症的时候，甚至有一些都不算疑难重症，就是本来这里是可以处理得了的，但是患者头也不回的就走了，你跟他讲说那儿更贵那儿更难，患者不听，特别是经济实力还可以一点的患者。

第二个难处是：人才储备相对要弱一些。这个弱呢，还是相对的，就说比上不足、比下还余的多呢。但是呢，总是有一些短板，这种短板呢，就最后造成了整个医疗服务的质量，跟顶级医院有差距。这些短板呢，其实主要出现在多学科的领域，当一个疾病，它只是一个专科疾病的时候，只需要一个医生或者一个团队来治疗的时候，这个问题不大。但往往患者不按教科书得病，他身上有多种疾病。他又是高血压，又是糖尿病，而且还高血脂，最后还得了一个恶性肿瘤，这个时候呢？这一层级的医院，他对这种复杂患者的就会力不从心。为什么力不从心呢？首先是见的少。其次是多学科的能力要差一些。

第三个难处是：缺乏顶级的管理人员。俗话说：兵熊熊一个，将熊熊一窝。没有一个强有力的，高瞻远瞩的管理团队。很容易让一个不上不下的医院找不到自己的定位，迷失在这个纷繁复杂的世界中。

第三、基层医院的苦衷。这里的基层医院，泛指一些小的二级医院、一级医院，卫生所等医疗机构。

第一个大苦衷是：招不来人！地域好的地方还好一点，经济越差的地方，这些机构越招不来合格的人，医学生毕业以后谁都不想去这些地方，这些地方本来是应该有一些，我们今天定义的全科医生作为健康的第一道守门人的。但是呢，问题就出在这儿，谁也不想去当这个守门人啊。这相当于就是说我大学毕业。我可以去当总裁和去当保安。你说他愿意去当保安吗？换了你你愿意去吗？不可能的嘛！那怎么办呢？只有一个办法，让保安的收入和总裁差不多的时候，哎，这个时候呢，有一些人就会觉得守门人虽然差一点嘛，但是最起码不用操总裁的心吧。只能用经济的手段来调控这些不可能解决的事情。

第二大苦衷：是患者不信任。这一层级的医院主要承载着一个开药的职能，就是患者进去以后：我要什么什么药，然后医生给他开出来，就这么回事儿。因为患者也不信任医生，医生也没有动力去，非要去给你诊给你治，因为他给你开药他也拿那么多钱，他给你好好看，其实，也就那么多钱，没有相应的激励机制。

第三大苦衷：基层医院的医务人员缺乏上升的通道，很多人可能，一去就是一辈子，所以别人根本想都不敢想，去了以后就是在一个社区服务站里面一待一辈子，老一辈来讲可能很多人是这么做的，但现在的年轻人你非要让他在从大学毕业经过了世间的繁华以后，一屁股坐到一个一眼望到老的地方，这对他来讲其实是很残忍的。

所以我们现在看国家不断地提高全科医师待遇和基层人员的收入，但还是门可罗雀，就是没有人愿意去，这个底层逻辑，要是捋不顺的话，大家一定是用脚投票，因为现在是相对自由的市场经济，人都想往高处走。

第四、私立医院的窘境。我这里讲的私立医院呢，是实实在在地把钱投进去，认认真真地想做一点医疗的医疗机构。他们太难了。在他们坚守初心的时候，最大的问题就是他们要不断地赔钱。大家可以去看看，就是你周边的私立医院，除了那种最顶尖儿的、服务富人的那种。和一些互联网医疗机构开设的有一定客户群的所谓新医疗模式的诊所以外，绝大多数私立医院，生存非常非常的艰难。

第一个窘境是：是获客成本太高。因为商业性医院嘛，就是就要以盈利为目的。但是以盈利为目的的第1个问题就是，你的客户从哪儿来？目前来看，绝大多数经营不善的私立医院没有解决这个问题。公立医院，特别是中国的公立医院有天然的老百姓认可的机制，老百姓就认你这里，我去排队我去等，我也要去公立医院，其实这是我们几十年积累下来的大家对体制的认可。这个短期内很难改变的。

第二个窘境是：人才缺乏。没有大牛，这是绝大多数私立医院的问题，就是因为没有好的专家。他就没有办法去解决患者客户的难题，或者说解决不好。最终形成一个恶性循环。

第三个窘境是：对自己定位不明的问题。你想要解决什么样的问题？要跟协和北医301这一类医院去竞争？还是要去跟中间层的医院去竞争？还是你要做基层医院要做的事情，很多医疗机构想不清楚到底要做什么？当要做什么没有想清楚的时候呢？最后就没法走到一个正确的道路上来。

第五、莆田系医院的绝境。我专门把莆田系医院，单列出来。其实今天我说的是广义的莆田系，就是莆田模式的医疗机构。我今天为什么把它单独拿出来讲呢？因为它是一个奇特的存在。

第一个绝境：是道德困境的问题，是忘了初心的问题。如果这个问题不做转变的话。莆田系的医院，一定会被历史的滚滚长河，拍死在沙滩上。医疗行业，我昨天也讲了，需要有一种悬壶济世的初心。你可以挣钱，你帮患者解决问题，收一点钱是没有问题的。但是如果你是为了收钱而看病，那这个人性中的恶就会被激发。

第二个绝境：是短视的问题。医疗是一个慢的行业，但是莆田系，要快速地挣钱，就会有一些走偏了、不择手段的笑话出来：“说这个患者在手术台上呢，医生拿了一个补充的收费单过来了，说你这个包皮切到一半儿了，不好意思还得再交5000块钱，不交的话，这个就只能这样了。”这当然是极端个例，但是也反映出来一个急功近利的问题。

如果不转变这种短期行为。莆田系医院，一定会死的很惨。现在可能看着挣了点钱，但是将来到你赔钱的时候，那就是一瞬间的事儿。我都没讲有些机构骗保的事儿，讲出来怕你们受不了。所以呢，还是那句话：德不配位，必有灾殃。

第三个绝境：是竞争激烈的问题。大家看一下莆田系的医院集中在哪几个行业里，你就知道了，男科，性病、妇科、皮肤科等等等等就不一一列举了。其实莆田系医院很会选赛道，他们选的那种就是，又不死人，别人可能还不好意思去公立医院去看的病。或者说一些公立医院看不上的，边边角角的一些病。

但是现在出现了一个问题，大家都在这一片挤着，最后就只能打价格战，最后大家都没法活了。所以从这个层面上来讲呢，莆田系的医院其实活得也很辛苦，他们也挺不容易的，好不容易找到一块地方，最后还得在这一小片地方上跟很多同行，很多从莆田来的老乡们一起拼杀，相互之间拼刺刀。

这就是我看到的各级医院的困境，一定是不全面的，欢迎大家留言补充，明天讲各个层次医院的解决方案。如感兴趣，欢迎关注，如果认同，点个在看，如果喜欢，可以转发，祝大家工作愉快。