肝尾状叶解剖

胃肠外科医生王长友

尾状叶可分为三部分

（1）Spiegelian叶：位于小网膜后方，延伸到肝后下腔静脉的左侧和静脉韧带的左侧。静脉韧带自门脉左支发出，从尾状叶前面跨过，止于中肝静脉和左肝静脉共干后方的下腔静脉。

（2）腔静脉旁部：走行在肝后下腔静脉的前方，Spiegelian叶的右侧，紧贴肝右和肝中静脉。

（3）尾状突：位于下腔静脉和前方相邻的门静脉之间的小突起，恰好位于腔静脉旁部的右侧。

Couinaud将肝脏划分为主体和背扇区，主体包括2-8段，背扇区包括1-9段，这两段以中肝静脉为分割线。背扇区位于肝静脉(右、中和左)和肝后下腔静脉之间，向前与7段、8段和4段相连(从右至左)。背裂将部分4段的后面与1段分隔开。从肝脏的右侧面观，背扇区位于一矢状轴段后下方。此轴起始于三条肝静脉(右、中和左)汇入下腔静脉水平，经过门静脉分叉处，到达肝脏下面。

从肝脏下面观，1段在肝中静脉的左侧。他大致是Spiegelian叶相当，但要稍大一些。9段位于肝中静脉的右侧，可分为9b段(位于肝右静脉和肝中静脉之间)，9c段(位于肝右静脉下方)和9d段位于肝右静脉后方)。腔静脉旁部以及尾状突组成了9段。

尾状叶由肝动脉和门静脉的分支供血，并有胆管的分支引流。这些血管胆道分支形成了尾状叶门管三联。

图3-9显示了尾状叶门静脉分支的常见类型。每个静脉的分支在分出后旋即被一个 Glisson鞘所包绕。虽然尾状叶的动脉和胆管在进Glisson鞘之前的肝门板处即发生分支。但门静脉的分支与动脉和胆管分支还是一起形成了 Glisson三联。

Spiegelian叶通常由两个(可融合形成一个)尾状叶门管三联(最常见起源于左门管三联)供应。

腔静脉旁部通常由一或两个起源于右后区肝蒂或门管三联主干分叉处的血液供应。

作为供应尾状叶的门管三联的主要组成部分，门静脉血供的变异是十分常见的，如图3-10所示。

临床意义

由于尾状叶不同部分由不同门管三联供应，部分尾状叶切除是可行的。

尾状叶门管三联的类型变异很常见，血管和胆管从尾状叶的一个部分穿到另一个部分中。

对尾状叶进行横断，如果不注意处理切开后尾状叶的创面，可能会导致出血和胆瘘的问题。

对尾状叶进行横断后，如果累及供应此部分尾状叶的门管三联，则剩余的尾状叶可能会发生缺血。

由于进入尾状叶的胆管与肝门部胆管的分叉很接近，因此肝门部胆管癌多较早累及尾状叶。根治性切除肝门部胆管癌应联合尾状叶切除。

尾状叶的静脉引流尾状叶的静脉回流是从肝短静脉直接回流到下腔静脉。通常在下腔静脉右侧有2到4条较粗的静脉。较粗的肝短静脉经常出现在尾状叶的下或中分之一，但几乎不会出现在上三分之一。引流尾状叶上三分之一的肝短静脉的小分支，有时汇入肝右静脉或下腔静脉，但这些分支太小，在手术时基本没有意义。下腔静脉左侧也有2到4条较粗的肝短静脉。因肝短静脉通常分布在下腔静脉的两侧，故可以在大多数患者的两侧肝短静脉间到上方的肝右和肝中静脉间中建立一条安全的无血管通路。

Belghiti在右/左肝切除术中应用的悬吊技术正是利用这一解剖特点，如图3-10所示。

尾状叶中的胆管分支

Spiegelian叶中通常有2到3支胆管的分支汇入到左肝管中。腔静脉旁部通常有2到3支胆管的分支注入右后区胆管。腔静脉旁部靠近中肝静脉的胆管分支偶尔会引流至左肝管。尾状突通常引流至右后区胆管(图3-12)。

肝-腔静脉韧带

这是一条纤维组织条带，偶尔会被肝脏组织桥所替代。在右侧，它起始于右后肝，正好处于肝右静脉从下腔静脉分出水平的下面。在这一水平由于这三种结构(下腔静脉，右肝静脉和肝-腔静脉韧带)紧靠，游离右半肝后右肝上抬，肝-腔静脉韧带被拉直，使得下腔静脉的右侧面和右肝静脉向内受压(图3-13)。

为了解剖肝右静脉，术中将肝脏的牵拉解除后，进行钝性分离，并将下腔静脉的右侧壁轻轻推向左侧，以便分离肝-腔静脉韧带。对此韧带进行钳夹，分离并结扎，因为韧带内可能有粗的肝静脉。只有在完成了此步骤之后オ能从下方接近肝右静脉。然后沿下腔静脉前面钝性分离至肝右静脉左侧，接着解剖肝右静脉，放置阻断带(图3-14）。

肝-腔静脉韧带包绕下腔静脉，在静脉的左侧可以显示。在下腔静脉左缘的前外侧面，它与尾状叶融合。此韧带将尾状叶和下腔静脉连接在一起。尾状叶切除术术中游离尾状叶时，需要将其分离（图3-15)。

 胃肠外科医生王长友专栏

腹部外科解剖学-6-肝脏-解剖

 肝脏解剖

• 知识点

• 尾状叶分为3部分: Spiegelian叶、腔静脉旁部、尾状突

• 脐裂:分开3段和4段，是肝脏下表面的形态学标志

• 静脉韧带裂：是肝圆韧带裂的延续

• 背裂：将4段与1段分开

• Healey动脉胆道系统分段方法和 couinaud门静脉分段区别就是左肝的分段有差别

• 下腔静脉右侧有2到4条肝短，较粗的一般在尾状叶中下三分之一，其上三分之一的肝短较细可汇入肝右静脉或者下腔静脉，太细，手术时没多少意义。

• 下腔静脉左侧也有2到4条较粗肝短，所以肝后隧道在肝右和肝中静脉之间。

• 肝-腔静脉韧带其包绕下腔静脉，在其左、右侧都可以看见左侧的肝-腔静脉韧带将尾状叶和下腔连在一起。

• 胆管以椭圆形多见，圆形少见，其下面通常对应相应的动脉。

• 肝门板系统: glisson囊与肝脏下表胆管和周围结缔组织鞘相互融合而成。couinaud认为胆管和动脉位于肝门板系统中，门静脉被独立的疏松结缔组织包围。其包括：门板、胆囊板、脐板。

• Rouviere沟：前方5段和后方6段的分界标志

• 下降肝门板：在4段的基底部切开 glisson鞘，钝性分离肝门板。

• 肝门板：上界是肝4a段，右界是胆囊板和绸式沟、左界是脐板

• 肝门部 glisson鞘胆管的位置最高

• 肝外门管三联包括由结缔组织和腹膜包裹的门静脉、胆管、肝动脉。但是 glisson鞘仅指越过肝门肝内的 glisson囊。

• 肝门区门静脉分3型：正常型、三叉型、右前汇入左支型

• 肝动脉变异：正常型、肝右发自肠系膜上、肝左发自胃左、肝总发自肠系膜上

• 门静脉左支脐部走形于肝圆韧带裂中。切左外叶时，要沿着脐裂的左侧5mm切，以免损伤门静脉左支脐部。

• 选择性入肝血流阻断：优点是未阻断肝脏无缺血，缺点是未阻断的肝脏创面会有持续的出血。在肝门处最好进行阻断，可以行鞘内阻断，分开肝动脉、胆管、门静脉。在肝内途径最好使用筋膜外途径。