蛛网膜囊肿影像诊断与鉴别诊断——继荣基础群20200424

Susan

感谢张老师的辛勤付出！

病例一

张继荣: 

诊断？

定位定性？

听水说山: 

左侧外侧裂池蛛网膜囊肿

病例二

张继荣: 

定位定性？

一笑而过: 

额颞枕部蛛网膜囊肿

张继荣: 

右侧大脑凸面巨大蛛网膜囊肿

见过这么大的没？

～樱花雨～: 

这会引起什么临床症状？

张继荣: 

压迫症状

浪: 

感觉右侧大脑半球脑实质都不够了

一笑而过: 

整个右侧颅骨均略变薄

张继荣: 

@刘丽杰 秦皇岛骨科医院影像科 脑疝了，但这种是慢性的，患者会适应

病例三

张继荣: 

定位定性？

浪: 

左侧颞极蛛网膜囊肿

张继荣: 

这个地方的蛛网膜囊肿是最常见的

病例四

张继荣: 

定位定性？

秋实: 

后颅窝蛛网膜囊肿

浪: 

有张力，颅骨受压

张继荣: 

四脑室是正常的

秋实: 

颅骨变薄了

病例五

T1WI

T2WI

T2Flair

DWI

张继荣: 

定位定性？

秋实: 

有张力，颅骨变薄，枕大池蛛网膜囊肿

顺风顺水: 

大枕大池

一米阳光: 

大枕大池扩大，颅骨变薄

病例六

张继荣: 

定位定性？

一米阳光: 

左侧颞叶蛛网膜囊肿，颅板受压变薄

张继荣: 

@徐淑霞  辽宁桓仁县医院CT室 不能用额叶来描述，叶的话就是脑内了

蛛网膜囊肿是脑外的囊性占位病变

总结一下这六例病变影像特征：

秋实: 

脑脊液信号，脑外

田园晚风: 

液体信号或密度，张力，

脑外

一米阳光: 

有张力，脑脊液信号，颅骨受压变薄

秋实: 

有占位效应 

田园晚风: 

有包膜，

塑形

熊平: 

不跨中线

顺风顺水: 

长T1T2 压水信号低

哦落花时节: 

嗯嗯，神经上皮囊肿会长成这样吗？

田园晚风: 

神经上皮囊肿应该是脑内的@刘秋实  鹤岗鹤矿医院

顺风顺水: 

脑裂畸形周围衬已  灰质

秋实: 

脑穿通畸形

哦落花时节: 

蛛网膜囊肿，属于先天性良性脑囊肿病变，是由于发育期蛛网膜分裂异常所致。囊壁多为蛛网膜、神经胶质及软脑膜，囊内有脑脊液样囊液。囊肿位于脑表面、脑裂及脑池部，不累及脑实质。多为单发，少数多发。本病多无症状，体积大者可同时压迫脑组织及颅骨，可产生神经症状及颅骨发育改变。本症多见于儿童及青少年，男性较多，左侧较右侧多见。

张继荣：

把蛛网膜囊肿总结一下，这六个蛛网膜囊肿基本上能够说明问题，各个部位的基本上都有，没有鞍上池、桥小脑脚区、四脑室、松果体区，这几个部位也可以发生蛛网膜囊肿，但是最常见的部位是颞极、大脑凸面以及外侧裂池。

我把每一个病例的这个特点基本上用图标出来了

张继荣：

蛛网膜囊肿顾名思义，是在蛛网膜上长的囊肿，有两种类型，一是真性蛛网膜囊肿，另外一种是假性蛛网膜囊肿。真性蛛网膜囊肿，是先天性的，这个是怎么回事呢？就是蛛网膜是两层，在发育的时候也是两层蛛网膜，两层蛛网膜之间液体增多、扩大，随着年龄增长继续扩大，这是真性蛛网膜囊肿，他和蛛网膜下腔是不相通的。

另外一种是假性蛛网膜囊肿，它是由于外伤，出血或者感染这些因素导致的蛛网膜的粘连，局部液体增多，就是蛛网膜下腔局部扩大，它和蛛网膜下腔是沟通的。

不管真性的还是假性的，里面都是脑脊液，真性蛛网膜囊肿里的脑脊液不和蛛网膜下腔沟通，那么既然是脑脊液，它的密度就是脑脊液密度，我们看到的这几例，都是脑脊液密度或者是脑脊液的信号，完全和脑室内的这个脑脊液的密度是一样的。磁共振上也是脑脊液的信号，长T1长T2信号，T2Flair序列全黑，说明里面没有蛋白，这个DWI是低信号就是说完全不受限制，里面是非常自由的水分，这是密度和信号特点。

第三个特点就是占位效应，因为是囊肿，尤其是真性囊肿，有壁，虽然壁很薄，特别薄，薄到我们基本上看不见这个壁，而且这个壁增强扫描不强化，所以咱们经常是看不到这个壁，但是有占位效应，脑实质受压向对侧移位，同侧脑沟脑裂脑池变窄，脑室缩小，这些都是占位效应，颅骨吸收变薄，也是因为占位效应导致的。

颅骨吸收变薄，说明病灶时间特别长，而且有一定的张力，这是他的另一个特点。

其次：占位效应，小脑幕上抬，尤其是在枕大池的蛛网膜囊肿，会把小脑幕向上受压移位；

为啥要强调这个呢？

大枕大池不是蛛网膜囊肿，是枕大池局部扩大，是最轻的一种Dandy-walker畸形。

蛛网膜囊肿就需要和大枕大池鉴别：怎么鉴别就是看小脑幕有没有上抬，颅骨有没有变薄；

小脑幕上抬，弧形受压，提示有占位效应，考虑蛛网膜囊肿，大枕大池没有占位效应。

第四个特点：壁不强化，不管是里边的液体还是壁都不强化，壁很薄，增强扫描不强化。

为啥要强调这个壁不强化呢？

和其他占位性病变鉴别，比如说脓肿，颅咽管瘤，颅咽管瘤的壁一定会强化的；比如鞍上蛛网膜囊肿和鞍上颅咽管瘤鉴别，这个壁强不强化是关键。

第五个特点：扩散不受限制；扩散不受限制的原因，因为里面是自由水，为啥要强调这个扩散不受限制呢？

目的是为了与表皮样囊肿进行鉴别，表皮样囊肿和蛛网膜囊肿都可以发生在相同的位置，而且它的密度、信号，T1、T2信号还比较相似，也可以是长T1长T2信号，表皮样囊肿扩散受限，蛛网膜囊肿扩散不受限，这是他俩最大鉴别点。

另外表皮样囊肿比较软，没有张力，占位效应不明显，蛛网膜囊肿有张力，占位效应比较明显，表皮样囊肿有占位效应，但是没有蛛网膜囊肿那么明显。

基本上它的特点就这么多吧，有蛛网膜的地方就会长蛛网膜囊肿，可以发生在所有部位。

秋实: 

左穿通，右脑裂

张继荣：

大家提到怎么和脑穿通畸形囊肿和脑裂畸形鉴别？看这两个病例，左边是脑穿通畸形囊肿，右边是脑裂畸形。

脑穿通畸形囊肿，一定是在脑内；

蛛网膜囊肿，一定是在脑外；

虽然他们的信号，密度都是一样的，但是发生部位是不一样的。

另外脑穿通畸形囊肿，一定是和脑室连在一起的。

可以是先天性的，也可以是后天性的；先天性的少见后天性的多见；后天性的多是由于外伤，高血压性脑出血，或者其他的脑出血，或者脑梗死之后脑软化，脑软化灶和这个侧脑室相通，脑脊液进去，病变内也是有张力的，因为脑室里面是有压力的，所以脑穿通畸形囊肿也是有张力的。

脑裂畸形，一定是蛛网膜下腔和侧脑室之间有沟通；分闭合型、开放型；闭合型是脑裂很窄，基本上看不到这个裂，这个裂里面可能没有脑脊液；开放型的裂里面有脑脊液，不管是闭合性还是开放型，裂的表面一定是内衬的灰质。

和脑穿通畸形囊肿不一样，脑穿通畸形囊肿表面儿不是灰质，脑裂畸形表面一定是灰质，是灰质信号或者密度，灰质是从这个裂的外表一直延伸到脑室内，这是它最大的特点。

鉴别脑穿通畸形囊肿与脑裂畸形，一定要看它的表面是不是灰质，如果他表面是灰质信号或密度，那一定是脑裂畸形。

另外枕大池蛛网膜囊肿还需要和Dandy-walker畸形鉴别；

Dandy-walker畸形一定合并有小脑蚓部缺如，蛛网膜囊肿不会造成小脑蚓部缺如，虽然非常大的时候可能会有占位效应，会把小脑蚓部压得看不清楚。但是如果给他做一个分流手术，把液体抽一部分出去的话，小脑蚓部可以再次显现；Dandy-walker畸形不管怎么样，都不会显示小脑蚓部，因为他是发育不良的。

张继荣：

大脑凸面的蛛网膜囊肿，还需要和硬膜下水瘤鉴别；硬膜下水瘤就是硬膜下积液特别多的时候形成一个像蛛网膜囊肿一样的包块，这种囊性包块要鉴别病变是在蛛网膜下腔还是在硬膜下？硬膜下水瘤一定是发生在硬膜下的，硬膜下积液特别明显的时候，称之为硬膜下水瘤，是因为外伤、蛛网膜撕裂造成的。

我跟大家再分享一例病例啊，大家看这个是什么？

张继荣：

这个病例病变是有壁的，而且壁还相对比较厚，不像我们平时见到的蛛网膜囊肿，蛛网膜囊肿中没有那么明显的壁，这个壁相对比较厚一点。

基本上是长T1长T2信号，T2Flair序列低信号，说明它里吗也是比较接近于脑脊液的液体，但是扩散加权成像DWI它里边儿信号比右侧外侧裂池信号要略微高一点儿。

大家看我给大家发的DWI信号，比脑室内以及右侧外侧裂池信号要稍微高一点儿，说明病变里面还是有一定的蛋白，就是说这个蛋白量不是很多，比脑脊液里边的蛋白要多一点，脑脊液里边也不是说完全没有蛋白。

张继荣: 

这个人有外伤史，他在13年检查就上这种表现，这个是在16年做的，今天发这个图像是在16年做的，三年时间也基本没有什么变化。

左侧外侧裂池蛛网膜下腔和囊性包块儿不沟通，有分隔，说明不在蛛网膜下腔而是在硬膜下。

这个液体在硬膜下，是因为外伤造成的，硬膜下水瘤其实就是硬膜下积液太多，蛛网膜撕裂之后形成一个单向活瓣儿，蛛网膜下腔里面的液体流向硬膜下腔，硬膜下腔里面的液体越积越多，到平衡状态，也就是硬膜下腔里的压力和蛛网膜下腔的压力相等的时候，脑脊液不流动了，会形成像囊性包块儿一样的硬膜下积液的表现。我们把这个叫硬膜下水瘤。实际上就是硬膜下积液的一种表现。

这个分隔应该是蛛网膜或者是脑膜，不管它是什么，但是一定是硬膜下的液体。

囊肿是看不到壁的，因为壁很薄，能看到壁的时候可能就不是蛛网膜囊肿，我们要想到这个硬膜下水瘤，硬膜下水瘤一定有外伤病史。

蛛网膜囊肿完全是脑脊液样密度和信号，扩散完全不受限制，它里面的信号和密度和脑室内的脑积液信号和密度是完全一样的，硬膜下水瘤里面脑积液，随着时间的延长，可能一部分水会被吸收，但是里面的蛋白不会吸收，因此，可能会有一点点浓聚的倾向，因此，它里面的密度和信号可能会略微比脑脊液要高一点儿。

扩散加权成像上信号要比这个脑积液的信号要稍微高一点儿。

鉴别诊断时要综合考虑，结合外伤史，病变形态，信号各方面。

蛛网膜囊肿大部分是先天性的，就是真性的蛛网膜囊肿，真性蛛网膜囊肿是先天性的，假性蛛网膜囊肿是后天性的，相当于蛛网膜下腔梭形扩大，或者是囊性扩大；后天性蛛网膜囊肿实际上不叫囊肿，只不过起了个名字叫假性蛛网膜囊肿，实际上就是蛛网膜下腔局部扩大。

硬膜下水瘤一定是后天形成的，与外伤有关系。

真性和假性不好鉴别，要鉴别这个真性和假性，要做脑池CT造影，蛛网膜下腔注入造影剂，看能不能把显示壁，如果能够显示壁，就是真性囊肿，造影剂进不到这个壁里边儿，也就是进不到囊肿里面。假性蛛网膜囊肿，造影剂是可以进入的，鉴别的金标准；另外，真性的是先天性的，就有先天就有的，时间比较长，假性的是与这个外伤、出血，感染有关系的，是后天性的。

因为手机没有录屏功能；根据张老师的语音整理的文字，估计会有一些出入，如果有错误的地方还望各位老师批评指正，我及时更正；因为语音和文字混杂在一起，不是很好整理，部分老师的发言没有整理在美篇里面，应该不会影响大家学习和理解，希望各位老师理解！