潜伏在糖尿病背后的肾病综合征

健康使者

一、病例特点

1.女性，55岁；

2.主诉：发现水肿2年，加重6月；

这是患者水肿的照片，因为水肿已经严重影响到了患者的生活，这让她很苦恼。

3.既往:高血压病史15年，最高180/?mmHg，长期口服降压药物，血压控制可，无心脑血管并发症；2型糖尿病15年，胰岛素控制血糖，血糖控制可，无周围神经病变及视网膜病变；原发性甲状腺功能减退症8年，长期口服左甲状腺素片62.5ug/日，否认肝炎、结核病史。

4.个人史及家族史无特殊。

5.相关检查

A化验检查

尿常规:潜血+、蛋白2+；

血常规:血红蛋白122.5g/L;

生化:白蛋白21.2g/L、血肌酐72.3umol/L;继发因素:8项感染免疫(-)、lgM0.283g/L、IgG5.18g/L、C3及C4正常、自身抗体阴性、ANCA阴性、血尿免疫固定电泳阴性;24小时尿蛋白定量9.37；PLA2R:1:320；

B辅助检查:

心电图:窦性心律、T波地平;

胸片:主动脉结钙化、胸椎退化性变；

泌尿系超声:双肾、输尿管、膀胱未见明显异常；

心脏超声:三尖瓣少量返流。

二、诊断

1.肾病综合征

2.2型糖尿病

3.原发性甲状腺功能減退症

4.高血压3级极高危

三、肾病综合征病因分析

1.糖尿病肾病，本患者糖尿病多年，无视网膜病变及周围神经病变，肾病方面为肾病综合征，血肌酐不高，和糖尿病肾病特点不相符。

2.乙肝相关性肾炎，本患者无肝炎病史，肝炎标志物阴性，可排除;

3.狼疮性肾炎，本患者老年女性，自身抗体及补体未见异常，临床无多系统损害证据，可排除；

4.副蛋白相关肾病，本患者免疫球蛋白G和M偏低，血尿免疫固定电泳正常，无骨痛、乏力、贫血等表现，可排除。

　　综上鉴别诊断，结合PLA2R阳性的特点，考虑患者为原发性肾病综合征可能性大。

需要注意的是糖尿病同时存在肾病时，不要想当然的诊断为糖尿病肾病，注意存在糖尿病合并原发性肾病的可能，糖尿病患者存在以下情况时需要考虑潜伏的原发性肾病的可能。

　　下面是患者肾穿刺后肾病理结果，至此，潜伏在糖尿病背后的肾病综合征终于显露原形了。

肾脏免疫荧光

光镜结果

电镜结果

四、治疗方案的选择

根据膜性肾病的危险分层，患者属于高危险组，治疗方面需要选择免疫抑制剂，一般有以下三种治疗方案：

1激素联合环磷酰胺治疗;

2环孢素或他克莫司;

3美罗华。

向患者说明每种治疗方案的优缺点后，患者坚持选择第一种治疗方案，即激素联合环磷酰胺治疗。所以我们开始给予醋酸泼尼松50mg，每日顿服，复方环磷酰胺50mg，每日两次。

五、随访

第一阶段:激素足量阶段。

本阶段醋酸泼尼松50mg，每日一次，开始患者没有什么反应，有时出现失眠情况，1周后患者失眠加重，需要艾司唑仑辅助睡眠，血糖开始升高，空腹可达10mmol/L，餐后可以达到15-20mm이l/，根据患者血糖情况调整了胰岛素用量，应用环磷酰胺方面未见明显副作用，治疗肾病方面白蛋白和尿蛋白较前没有明显变化。本阶段最艰难的地方为应用激素后难以控制的高血糖。

第二阶段:激素减量阶段。

足量激素阶段比较艰难，根据患者情况，我们缩短足量激素用药时间，改为足量1月后开始减量，激素由50mg/日直接减至40mg/日，环磷酰胺继续服用，总量用至5g时发现白蛋白开始上升，尿蛋白下降，患者水肿较前明显改善，由于激素已经减量，患者的血糖也较前明显容易控制。

终于看见了光明，好开心(●°u°●)​ 」

第三阶段:小剂量激素阶段。

结合患者存在糖尿病、应用激素后血糖不易控制的特点，我们把激素快速减量至30mg顿服，同时复方环磷酰胺继续服用。这个时候患者的血糖较前明显回落，胰岛素也开始减量，复查各项指标较前明显缓解，患者肾病综合征明显好转。

尿蛋白定量变化

血白蛋白变化

治疗体会：

1.诊断明确:遇到糖尿病患者同时存在肾病的情况时不要想当然的考虑为糖尿病肾病，这样就会漏掉部分非糖尿病肾病的情况，使患者丧失治疗机会，本患者开始水肿时即按照糖尿病肾病治疗，2年时间未见好转，最后转到肾内科治疗，方明确原发性肾病综合征，病理为膜性肾病的诊断。

2.增强信心:在治疗阶段，一方面作为治疗医生要相信自己的诊断和治疗方案，坚持治疗，因为膜性肾病本身就属于慢性疾病，药物起效慢，另外要增强患者的信心，患者坚持治疗才是最终战胜疾病的关键。

3.适当调整:按照原发性膜性肾病的治疗，足量激素使用时间大概8-12周，但是本患者为糖尿病患者，应用激素治疗后血糖急剧升高，增加胰岛素的用量勉强维持血糖平衡，所以我们采取了激素足量一月后开始减量，同时增加环磷酰胺的用量，这样既减少了激素带来的血糖不可控的危害，同时也不耽误肾病的治疗。

结语：该患者经过艰苦的治疗，肾病综合征完全缓解，水肿消退，患者很高兴，这让我们作为临床医生感到很欣慰也很自豪。

张明，本部肾内科，副主任医师，擅长各种急慢性肾炎，肾病综合征，血管炎肾损害，急性肾衰竭，慢性肾脏病，狼疮性肾炎，糖尿病肾病，紫癜性肾炎，血液透析，腹膜透析等疾病，出诊日期：周三上午。