不明原因消化道大出血所致危急重症怎么办？失血性休克的介入实践与多学科协作1例

保卫东

　　患者陆某，女，71岁。因帕金森病在成都中医药大学附属医院康复治疗。但在住院期间2020-04-14凌晨突发便血，伴有大量暗红色血凝块，约100ml。

立即请肛肠科、消化科紧急会诊。肛肠科指检发现：直肠下段可扪及大量结块粪便堵塞，镜检：肠腔可见大量暗红色血液伴血块从上段涌出，直肠下段未查见出血点。

急查血结果回示：血红蛋白从入院时的98g/L下降至80g/L。

经消化科会诊后考虑下消化道可能性大。继续予以补液、输血、生长抑素、垂体后叶素、质子泵抑制剂、抗纤溶药物对症处理。

　　但治疗后2020-04-15患者仍便血不止，继续便出约500-1000ml暗红色血液。动态监测患者血红蛋白骤降至56g/L，伴随难以纠正的休克及低氧血症，生命危在旦夕，立即转至ICU进行生命支持。

　　找到出血部位并止血是拯救患者生命的关键。

在床旁行急诊胃镜检查未发现胃及十二指肠出血征象，肠镜检查时由于大量坚硬结块的大便堵塞直肠下段，肠镜无法通过。

　　在循环呼吸支持下，患者被紧急转运至介入室，行动脉血管造影寻找出血位置。

　 在腹腔干造影，查看胃十二指肠动脉、胃左动脉、胃右动脉、肝总动脉、脾动脉、胰背动脉等供应上消化道的血管情况。

　　在肠系膜上动脉造影，查看空肠动脉及回肠动脉、回结肠动脉、右结肠动脉、中结肠动脉的血管情况。

　　在肠系膜下动脉造影，查看左结肠动脉、乙状结肠动脉、直肠上动脉的情况。

当造影剂进入直肠上动脉时，我们发现了异常情况：在直肠上动脉末端区域，居然出现了一小块造影剂染色。这意味着我们可能找到了患者的出血位置。

　　在侧位再次造影证实，直肠上动脉末端出现了造影剂外溢，这里，便是患者失血的源头。

　　造影提示患者的出血点位于直肠偏下段。

　　肛肠科医师再次在介入室行直肠镜检查。

扩肛过程中自肛门涌出大量血凝块，约拳头大小，并伴随鲜红色血液喷涌，内可见大量粪便及血块填充，经清除些许大便后直肠壁仍然观察不佳，无法窥及出血位置。

遂使用2块纱布填充肛门口压迫止血，纱布持续红染，出血仍在继续。

　　在介入室造影过程中，患者出现了2次紧急情况，一次血压骤降至63/35mmHg，一次血氧饱和度骤降至65%，在ICU团队的抢救下，生命体征暂恢复平稳。患者需要立即紧急止血。

　　经讨论后，决定使用栓塞术止血：采用700-900um的可吸收明胶海绵经微导管进行超选直肠上动脉栓塞。栓塞后再次造影显示直肠上动脉造影剂充盈减少，末端造影剂外溢现象消失。以上征象提示出血停止。

　　病人生命体征逐渐趋于平稳，安返ICU。

复查血红蛋白未再下降，经输血等支持治疗后2020-04-16患者血红蛋白恢复至98g/L，未出现腹痛、便血、发热、腹部压痛等肠缺血征象。

　　讨论：肠道出血可由肿瘤、机械性损伤、溃疡性肠病、理化因素刺激等导致。肠道血供丰富，若无法及时止血，可能导致失血性休克等不良后果。

肠镜止血简单直观，但受制于观察视野、出血位置等因素。动脉造影可观察多支主要动脉的血流情况，对于持续性出血、大出血、隐匿性出血的肠道出血有一定诊断价值。

由于屈氏韧带以下的肠道缺乏潜在吻合支，对缺血敏感，若进行动脉栓塞止血，可能出现肠缺血坏死的风险。这时候，超选择动脉及栓塞材料选择尤为重要。直肠的血液供应分别来自肠系膜下动脉的分支（直肠上动脉）及髂内动脉的分支（直肠下动脉），栓塞直肠上动脉后出现缺血的可能性很小。既往文献报道栓塞直肠上动脉可控制直肠出血，栓塞后未出现直肠缺血的表现。

此外，栓塞材料大小影响栓塞效果。越小的栓塞材料越容易到达血管末梢，实现毛细血管栓塞导致组织坏死，一般用于肿瘤治疗；越大的栓塞材料越容易堵塞主干，导致血流减慢、停止和方向改变，一般用于止血和其他操作。所以我们可选择700-1000um的大直径明胶海绵、弹簧圈，减慢、堵塞、停止目标区域的血流，达到止血的目的。

消化道大出血的干预手段选择需要多学科协作（MDT），制定最优方案。此例患者经过消化科、肛肠科、ICU、介入科多科会诊。经过内科止血、内镜检查、压迫止血等方案后效果不佳，选用介入止血后收效，并全程由ICU团队提供呼吸循环生命支持，使治疗得以顺利进行。介入干预手段该如何合理应用，值得我们继续探索。