“大泡”的影像学之魅、减容指征新议及“缓冲池”理论

老华头

张华 葛长胜 薛广伟 刘宗涛 韩坤琦 段存玲 高妍 王梦瑶

已有的影像学对肺大泡的研究主要是从其与SP的相关性的角度，或CT作为一种检查手段在检出SP相关病变——（胸膜下）肺大泡——的应用价值，及其作为一种术前常规检查手段的合理性和对手术指征和手术方案的确定之潜在指导价值等方面而展开的。其中不乏创意新颖、设计精湛的研究，然其结果和结论却远未达成一致，甚至是截然相反的。有些研究比较了常规CT扫描与HRCT在SP相关肺大泡检出率或敏感性上的差异，得出有利于后者的结论。其中，那些把影像学（HRCT）、术中发现（大泡和/或漏口等）、术后组织学及远期随访结果相联系和对照的研究，尤其令人印象深刻，如下面日本学者的一项研究，对我们加深SP与气肿样病变，尤其是后者与SP术后复发之间关系的理解会有所裨益（以下是摘要）：

Introduction: Deteriorated alveolar structure at the base of blebs and bullae is known as the

reticulated trabecula-like structure. Its clinical significance in primary spontaneous pneu￾mothorax (PSP) remains unclear. This study aimed to investigate the impact of the structure

on recurrence of PSP after video-assisted thoracoscopic surgery (VATS) bullectomy.

Methods: Between April 2010 and March 2014, 80 cases of PSP in 76 patients who under￾went VATS bullectomy using endoscopic staplers were included. The staple line was covered

with polyglycolic acid sheets and fibrin glue. Cases were assigned to a normal alveolar struc￾ture (NAS) group (n = 54) and a reticulated trabecula-like structure (RT) group (n = 26)

based on the histological analysis. Factors associated with recurrence were analysed using

logistic regression.

Results: The reticulated trabecula-like structure was significantly related to apical lung

blebs. The recurrence rate of PSP was significantly higher in the RT group than in the NAS

group (38.5% vs. 3.7%; P <0.001). On multivariate analysis, the reticulated trabecula-like

structure was an independent factor for recurrence of PSP after VATS bullectomy.

Conclusion: The change of alveolar structure at the base of apical lung blebs would

increase the risk for recurrence of PSP after VATS bullectomy.

Hideki Ota, Hideki Kawai, Syouji Kuriyama. The Presence of a Reticulated Trabecula-Like Structure Increases the Risk for the Recurrence of Primary Spontaneous Pneumothorax after Thoracoscopic Bullectomy[J]. Annals of Thoracic & Cardiovascular Surgery Official Journal of the Association of Thoracic & Cardiovascular Surgeons of Asia, 2016, 22(3).

但是首先，我们今天要说的大泡，既与SP，更与其占位效应（从而与大泡减容）相关，即我们通常所说的两种有临床意义的肺大泡；其次，与通常或大多数对肺大泡的静态影像学研究不同，我们引进动态的因素，如不同胸膜腔含气量，尤其是不同体位条件下来观察，或者说欣赏大泡的善变本性或者潜能。至于其在影像学与胸腔镜两种观察方式下的“复杂现象学”——经常表现出的那种在大泡大小形态、数量上的“戏剧性”反差，之前已多次述及，此处可能会一带而过。

这是一位拟做大泡减容患者在人工气胸（artificial pneumothorax，AP），而不是自发性气胸（spontaneous pneumothorax，SP）——条件下的影像学表现。看到这个CT，您可能首先会问：这样大小的大泡也能，或也需要做减容吗？（这个话题容留文末讨论）。

前面的几张图片是在相同层面，不同胸膜腔积气（含气）条件下的CT比对。由于患者不能耐受更多的胸腔气体注入，以及受肺尖部黏连限制，左右两组图片对上肺几组大泡的显示并未表现出通常会有的“戏剧性”反差。但我们可以看到，这些大泡主要都在上肺，大多位于肺尖和前侧。背侧也有一些边界模糊，体量有限的大泡，只在很少的层面有所显示，很快就消失不见了。从减容的角度，后面这组大泡或许不是我们的目标大泡，或至少不是主要的目标大泡。另外，这些大泡都在肺门以上的层面（我特意截取了右肺上叶前段支气管层面）。此处值得一提的是，有一项研究特别提到，它通过HRCT在33例PSP患者中发现的90个blebs和23个bullae(经手术证实)全部位于气管隆突以上，并与已有的研究结论相吻合——当然，这只是对于PSP而言，SSP的大泡分布范围及大小、数量等则远为更复杂多样。下面是这篇文章的部分摘要：

A total of 90 blebs and 23 bullae were identified by HRCT by the radiologist (51 blebs and 16 bullae on unilateral lungs with pneumothorax), and all were located above the level of the carina.

In our series, 65.6% (66.7%) of the blebs and 30.4% (23.8%) of the bullae were only detected by HRCT and were not identified on routine CT by the radiologist (or thoracic surgeon) .

Lee, Ki Hyun, Kim, Kun Woo, Kim, Eun Young, et al. Detection of blebs and bullae in patients with primary spontaneous pneumothorax by multi-detector CT reconstruction using different slice thicknesses[J]. Journal of Medical Imaging & Radiation Oncology, 2014, 58(6):663-667.

这一组加了滤镜（便于显示大泡轮廓）的横断位扫描，左右两组图片是相同层面，不同体位（左图仰卧位，右图俯卧位）的扫描对比：右图还是在增加了胸腔含气量挤压条件下，我们看到，仅仅是体位的改变，即只是在扫描时将体位改成了俯卧位，背侧的这组大泡仿佛是凭空一下子冒出来的：不仅体量不可小觑，数量也很多，并向下一直延续到接近肺底部——这种戏剧性的反差，会使大家与我们一样发出诘问：这些既大又多的泡泡是从哪里冒出来的呢？

这种“诡异性”或“魔幻”效果来自于：由仰卧改为俯卧，背侧的大泡摆脱了肺组织自身重力的挤压，其扩张潜能立刻得以释放（虽然仍部分受到胸腔注气的挤压）。——然而若是与镜下的魔幻效果相比，这就根本不算什么了：在术中，在你满意处理了所有目标大泡之后，只是一次膨肺，就可以一下子“创造”出几乎同样数量的泡泡，而且“如是者”可以而再、而三！

到目前为止的分析说明，或试图说明什么呢？

首先，它说明了在许多时候，就像许多“民间高手”不能由他的社会身份来定义一样，大泡们也不能由其静态的影像学表现来定义或甚至只是来描述，而不管影像专家是采用何种高级、复杂，及多么“高分辨”的成像技术！其次（但更重要）还意味着，很可能这些潜能巨大的泡泡们，不会空有一身本领而不“有所作为”：这就是在慢阻肺，尤其是严重慢阻肺本来已经够糟的呼吸力学和呼吸生理学窘境中，大泡们凭其“变身”绝技，不动声色地成功使之“锦上添花”（“雪上加霜”——其机制与前面的分析并无二致：呼吸周期中，尤其是严重慢阻肺条件下（后者意味着患者的每一次吸气，都要用力，甚至竭尽全力来克服由于过度充气所产生的呼气末正压（内源性PEEP，iPEEP）及本身已高度、甚至极度扩张的骨性胸廓之弹性回缩力，在好不容易创造了一次成本极高的、短暂的吸气机会和有限的进气空间时，却大部分被这些“近水楼台”、扩张潜能巨大的，在呼气期同样受到挤压，终于等来短暂的舒展机会的泡泡们“先得月”了——抢占先机，迅速占据或填充这点有限吸气空间——而且，要做到这一点根本不需要充分施展拳脚，而只是稍稍松动了一下而已！——而保证它们总是能够做到这一点的就是其与其他肺组织相比的更高顺应性，及我们一直在强调和描述的其游刃有余的扩张（本身）潜能！

把前面的分析用更明白的话来说就是：这些泡泡（或气肿样肺组织），对慢阻肺所专属的呼吸力学和呼吸生理学窘境之形成，及在已有窘境上的推波助澜作用，可能远比其静态影像学上所告诉我们的要大的多！

基于以上分析，我将把大泡或气肿样病变在慢阻肺呼吸力学和呼吸生理学窘境之形成和恶化上所起的这种动态的“消极或破坏性缓冲”首次命名为“缓冲池”理论。

患侧卧位可提供位于纵膈面的这些大泡是否能够与纵膈分离开的有用信息或证据，这对我们评估操作的难度或是否能够完成减容操作是非常重要的。幸运的是，我们看到，这些可爱的泡泡大都与纵膈面游离开了。

在这里，我们只是提供了“无数”个处理场景中的一个。

像这样一个病例，镜下大泡可能多到难以计数，而且有些体量也非常大。所以，当我们处理某一个或几个大泡时，周边可能有数不清的泡泡极其诱人地“阵列”在四周，此时最考验咱们的定力和耐心（即是否能够抑制住兴奋和急迫），一定是逐一地处理，务求彻底地处理某一个泡泡——在没有黏连的理想条件下（有黏连尽可能先彻底分离黏连），使每个大泡残基都呈现为一个我所谓的“”反煎蛋🍳征”。

术前、术后（第三天）影像学比对：肺尖部尚有少量积气。目标大泡消失，或部分为炎症反应所替代。

后面这几张图片术后并没有提供真正的俯卧位（为减少射线暴露），而只是为了便于比较把仰卧位扫描反转了一下（术前大泡为“APC plus”处理后的痕迹所取代）。当然，前面已经说过，术中的大泡比影像学显示的要多的多，也比镜下静态显示的多的多。此处不再赘述。

最后再对“减容”指征稍加“妄议”：已经有一段时间了，基于“APC plus”和“一镜加一针”这两种技术微创和安全性，以及对正常肺组织之最大限度的保留，我们已经开始尝试放宽“巨型肺大泡”的减容标准，由大泡容积“大于1/3个单侧胸腔”，扩展到慢阻肺条件下的400～500ml，在严重或极重的慢阻肺，或虽没有那么严重，但对生活质量、活动耐力有较高要求的患者，可以尝试将纳入标准放宽到300ml，甚至更低。今天尤其要说的是，在一些缺乏明确“体量巨大”的所谓“巨型肺大泡”，但存在数量众多、体量中等，集中或分散分布的多发大泡患者（慢阻肺条件下），由于其一，对这些患者来说，只要少量，乃至非常少量的“呼气末肺容积减少”（比如只是减少100～200ml）即有可能带来显著获益；其二，“APC plus”或“一镜加一针”在更微创和更好手术耐受前提下，由于无论处理多少或大或小的大泡，都并不涉及对正常（或相对正常）肺组织不可逆性减损，或如切割缝合器、或“单项活瓣”（EBV）方法那样，需要考虑钉子或活瓣的使用数量（包括成本）限制，所以原则上对大泡的处理数量几乎是没有上限的，对“APC plus”来说尤其是如此。

基于以上分析，及之前已有尝试所增加的证据和信心，对于这个患者，我们已可预期，除了影像学，还应有包括症状（呼吸困难评分）、运动耐力（6分钟步行距离）、肺功能等的改善，以及最终归结为生存上的获益——虽然较难评价。

当然，这个患并不属于严重慢阻肺极度呼吸困难和运动受限患者，而是相对较轻，但对生活质量和活动能力有较高要求的患者。下面是一位SP患者，其大泡的数量和尺寸与前面的患者有的一比——后者虽然主要是是治疗SP，却同时也会达到减容的目的或疗效。

另外，象下面一位患者，呼吸困难症状非常明显，运动耐力严重受限的患者（6分钟步行距离92米）。对减容要求来说，影像学上目标大泡表现很不“理想”，但镜下显示出了数量和体量可观，又几乎是层出不穷的目标大泡！

镜下图片仅择其一二：可以这么说，至少就上肺而言，凡极目处均为大泡（和黏连）！且（每次膨肺都）层出不穷！

萎陷的（膨起来体量可观的）大泡和黏连带。

当然，经过一番“疯狂屠戮”之后，也同样期待着其症状、生活质量、活动耐力乃至在在生存上的获益。