医保困局——各级医院的路在何方（一）

钊源

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感谢一直以来对我认可的朋友们，感谢大家消耗最宝贵的时间来看我的文章。

随着年龄的增长，经历的沉淀，更加让我觉得，写作有一点点意义。我不知道自己能坚持多久。时间都就只有这么多。我的精力也是有限的，所以我现在充分利用周末的时间，整理繁冗的思绪，开始酝酿...

今天我分享的内容是：医保困境下各级医院的出路在哪里？由于这个话题内容较多，所以我把它分成三个部分来讲，短一点，再短一点。今天讲第一部分：

内容概要：

说实话，脑海里想这个题目的时候，我是有点心虚的，由于在医院担任相关的管理工作的缘故，所以我一切的观点和论调，极有可能让上级领导对我产生“想法”，所以太具体的我就不说了，说了可能也是瞎扯，我只讲讲我个人的观点。

当然这里面很多道理也不全是我个人拍着脑门想出来的，里面的很多思路来自于美国理论研究家克里斯坦森15年出版的《创新者的处方---颠覆式创新，如何改变医疗》。

但其实，我也只是仔细读了其中几章的内容，其他的都是大概看了一眼，因为作者是在美国的这个医疗体制下，写的这本书，所以他思考的出发点和中国医疗的现状又是完全两码事儿，但是终归来讲，我觉得能在他的思考里面学到一些东西，把他讲的东西中国化一点，有那么一点可能，能为中国的医疗改革，提供一点微末的建议吧。

言归正传，今天讲我们的主题是：医保困境，三个字来形容现在的医保困境的话，那就是：没钱了。用调侃的话来说，那就是，地主家的余粮也不多了。

虽然医保的钱哪里都是一样，永远都不会够的，但是其实关键是钱花到哪里去、怎么花的问题。主要是顶层设计不合理，都是大医院的大专家们为了维护大医院的利益，想方设法从医保和公费医疗去强取豪夺，并且尽量挤压一级二级医院的空间，导致医疗费用水涨船高，而他们自己也很少做疾病预防的工作，因为那样不赚钱。

所以，国家应该要有颠覆性的政策改变：以二级医院为主要力量，大部分资金投向一二级医院，保障广大人民群众的基本医疗和保健。中小型疾病在二级医院报销大部分，在三级医院报销较低；重大疾病在三级医院报销高，中小型疾病在三级医院自费，就基本上可以兼顾政府、各级医院、病人的不同需求。否则的话，以目前三级医院无底洞的扩张需求，政府再多资金投入，也是杯水车薪的！

事实上全世界的医疗，都面临这个问题，那就是，谁家的日子也不好过，你投入的多的也不好过，投入的少的，更不好过，我们如何能在这个有限的医保资金里面，摆脱困境，是世界性的难题。

一、底层逻辑。

是什么造成了医保的这种困境呢？我尝试从底层逻辑上来分析为什么会这样。医保的本质其实是基于一个大数法则，就是绝大多数人来交费，然后来支撑少部分得病的人，在他们得病以后，有一个保障。说白了就是，国家众筹起钱来，然后给那些得了病的患者看病。

这个道理呢，很浅显，大家也一看就懂，但是如果我们深究这个事情的话，就会发现一个问题，那就是，如果我们不从得病的这种损失上来讲的话，那就是谁越不健康，医保给他的钱就越多，越不健康给的越多。

你要是健健康康活到100岁，然后在睡梦中一把睡过去了。从经济学角度来讲，你这一生交的这个医疗保险都白瞎了。当然这个白瞎，我指的是基于你个人来讲，对整个社会和群体来讲，那其实你是做善事最多的那个。

还有一个底层逻辑呢，目前我们医保的付费方式，或者说主要的付费方式呢，其实是为疾病付费，就说谁得病了为谁买单，而不是为健康买单，就说你如果为了保持健康的话，想要花点医保的钱的话，是很难得。目前来讲，我们还没做到，美国有一些尝试，因为它的这个保险商业保险为主，体制不一样。

那医保局能不能为健康，为保持健康的患者付费呢？他们肯定也有想过，但是具体谁来负责保持患者的健康这个事情呢？目前来讲，很麻烦。大医院是没有精力、也缺乏动力去做这件事情的，因为大医院的商业模式决定了他赖以生存的，其实是解决问题，就说你得病了我来给你治，而不是说我保证你不得病，这是大医院的底层的商业逻辑决定的。而基层医院又没有能力、没有钱做这个事。

如果说，我们全世界的这个医疗机构都是为了保证患者的健康而服务的，那医保就可以去为健康付费了，但是现在来看呢，这条路还很漫长很漫长。

二、控费难题。

既然医保没有钱了，那你要想着控费呀，你得控制你的支出呀，这又是个世界性的难题啊，就我不管你是以国家医保局为单位的医保部门，还是以商业保险为基础的医保体系，其实医保控费，都是一个核心的难题，不好搞啊。

近期你看我们的医保局动作非常的大，从药品的集中采购、压缩流通环节、按病种付费等等等等，其实本质上就是在控费。

三、支出增加。

医保的另外一个问题呢，就是说支出不断的在增加，这个没有办法，因为人活的时间更久了，人民对于健康的需求会越来越多。所以呢，这个医保资金的水龙头呢，只能越开越大，很难控制得住，再加上这几年呢。我们国家出了很多医保的政策，将全民纳入医保等等等等，其实本质上都是在不断的开水龙头，左开一个右开一个，所以呢，医保的压力非常大，我估计有很多经济不行的地方，医保其实已经靠转移支付来过日子了。

四、收入减少。

医保还有一个问题呢，就是收入在不断的减少。严谨一点来讲，应该叫做收入的增速在不断的下降。这个是没有办法的，因为我们医保的运行方案其实是寅吃卯粮，就说现在老年人得病花的钱，其实是我们这些正在上班年轻人交的钱，但是你这个东西怎么可持续呢？最大的问题就是：人口老龄化。等我们这一帮小年轻变成老头老太太的时候，我们社会人口结构是一个倒金字塔，倒金字塔就很麻烦了，因为没有足够的劳动力，就支撑不起来这么多的老龄化人口的医疗费用。

所以呢，如何开源也是医保局最头疼的问题，当然毕竟我们有这个体制优越性，我们可以集中力量办大事。而且我也始终相信中国最优秀的人一定是在那些最重要的部门任职，虽然不一定每一个重要的岗位上都是最优秀的人吧，但是一定有很优秀的人在那里呆着，我们要相信。

五、结构单一。

我国医保的最后一个问题呢，其实是太单一的问题，就是说，大家主要靠这个国家医保来兜底。商业保险的没有形成气候。没有补充机制那就很麻烦，大家生病的时候全在一口锅里吃饭，最后结果就是大家都只能少吃点，吃不好点。所以现在，有很多人在买医疗的商业保险，这是一个很不错的行为，但是这个13亿人的大国呀，能买得起或者说能有意识买这个商业保险的人呢，毕竟还是在少数，绝大多数人呢，只能是在得病以后呢，用自己的真金白银，拿出来看病，还有一部分人呢，真金白银也没有。那就只能众筹，轻松筹一下，这个也无可厚非，因为人的生命都是最宝贵的，但是我还是觉得轻松筹这一类的众筹平台呢，商业模式有一定的问题，就是说你最好不要从患者的救命钱这个流水里面来抽成来存活下去，如果你的商业模式是这样的话，那人性是很不可控的，最后就会陷入道德困境。更好的切入点应该是为你的用户提供一个。广覆盖型的保障，他们付一点小小的费用，你做一个商业保险代理也好，或者是销售也好，这个可能是一个好的商业模式。但是现在来看可能还不足以养活那么多员工，所以呢，有一些公司已经在铤而走险做一些不道德的事情。

商保成不了气候呢，其实也不能怪他们，中国没有开源的医疗保险的底层大数据。所以呢，商业保险呢，面临一个最大的问题就是，出险率太高，出险率太高并不是因为我们的发病率就出现了很奇怪的波动，或者说商业保险风险核算师没有核算好，主要原因是我们有一些人在骗保，这个就很麻烦，某些人诊断了一个慢性病或者说一个不太着急重大疾病的时候。都可以立马买一个医疗保险，然后等过了观察期几个月以后，钻商业保险的空子，最后导致医疗商业保险风险失控。

今天就讲到这里，由于知识水平有限，文字功底一般，所以观点大概率是片面的，大家随便看看吧，明天讲各级医疗机构的困境，如感兴趣，欢迎关注，如果认同并喜欢，可以转发，祝大家周末愉快。