一很晚的胃癌

廖晓强

主诉：腹痛伴恶心呕吐2月，便血1周

现病史：患者入院前两月，上腹部进行性疼痛，伴恶心呕吐。入院前一周，患者因便血入院。

既往史：患者股骨头坏死 糖尿病。

查体：患者极度消瘦，皮肤巩膜黃染。上腹部可以扪及拳头大小的包块，固定，质硬，压痛。

辅助检查：胃镜及活检为胃窦腺癌伴幽门梗阻。CT胃癌伴胃周淋巴结转移。血色素70g/L，白蛋白27g/L。空腹血糖15mmol/L。

术前读片：患者胃部巨大包块，四周大量淋巴结转移。好消息是未见肝脏转移。

对于一个进展期的胃癌患者，化疗是首选。但是患者有特殊情况，幽门梗阻，不能进食都快18天了。且伴肿瘤破溃出血。手术就是第一选择。

这种分期较晚的胃癌手术，以前徐辉主任称为“胃癌松动术”。也就是开腹进入，摇一摇包块，然后就手术结束。

我们进腹探查，发现肝脏和肠系膜根部没有肿大淋巴结。但是胃窦癌肿和四周转移固定的淋巴结，联合形成一个巨大固定的包块。手术还是有机会做单纯的胃空肠吻合术。但是效果很不好。

那么做根治手术吧。没有正常的界限，手术一时无法做下去。

姑息性切除效果也不好。

我的助手基本绝望切除肿瘤，不停的建议结束手术。

但是最近几年，在上百台胃癌手术的熏陶下，特别是对“膜”的深刻理解，我们对胃极其系膜的前世今生都有深刻理解！

寻找正常的手术界限，就是我们这几年努力的结果。

根据膜的概念，我优先分离的是横结肠系膜和胃系膜，慢慢的寻找到了6组淋巴结的一个正常的界限，并以此为突破口。

慢慢地，助手也有信心做根治性切除。

手术就这么有条不紊的进行下去，最后检查创面，淋巴结清扫的程度，连挑剔的我们都觉得满意。

术后病理证实了横结肠系膜有癌侵犯，切除了部分胰腺组织。可见手术之艰难！

手术后最大的一个效果，患者顽固性腰背部疼痛明显好转，这和大力清扫淋巴结有关。

另外一个效果就是患者想吃饭了，并且可以进食，大爷很开心！

出院回家了。

大爷有股骨头坏死，所以行走很不方便。

但是最让我们动容的是他身边婆婆。

我以前总是训斥婆婆，让她离开医院，不要照顾大爷，我担心她年纪大了，把大爷照顾不好！同时也把她累坏了。婆婆也不争辩。

有天晚上我去看看他们，婆婆蜷缩在病床的一侧，睡着了。大爷用脚轻轻的碰了一下婆婆，婆婆立刻地就坐起来，说，廖医生请让我照顾老爷子吧，他脾气不好，说话也不清，只有我能知道他想干什么，我会照顾好他的。

我本想赶她回家，在那一刻，我却忍不下心来。我承认，我内心最柔弱的那个地方，被一个老婆婆击中了。

我再也没有赶婆婆走了，有时间的话，我尽可能帮婆婆一起扶一下大爷，多帮婆婆给大爷拍下背。

大爷不做手术，估计活不过2周。因为他贫血，低蛋白血症，不能进食，背心疼痛得睡不着觉。

在手术后，他的疼痛和进食都得到了解决。我觉得在婆婆精心照顾下，大爷再活1年没问题。也许还更长。