日本肛管疾病指南I：痔摘选于清远市 刘为民 岭南普外快讯

Dr. Gao

Goligher分类是内痔脱垂程度的临床等级区分。

I度:肛门镜下可以看到内痔，内痔突入腔内，但不低于齿状线；

II度:排便时或者用力时内痔脱出肛缘，但可自动还纳；

III度: 排便时或者用力时内痔脱出肛缘，需要手辅助还纳；

IV度:痔疮不可还纳，可以发生绞窄。

一般认为药物治疗可以有效地缓解疼痛并减轻肿胀；然而，对脱垂性质无治疗作用。药物治疗方面有口服药物和局部用药，后者包括栓剂和软膏。软膏常用于齿状线下方病变，栓剂用于齿状线上方病变。当病人有肿胀、疼痛和急性炎症相关的出血症状时，激素类药物有较好的疗效。

少数病例中，当存在类固醇性皮炎或者肛周念珠菌病，应该避免长期使用类固醇;类药物58)。

三苯糖苷或菠萝蛋白酶对炎症性水肿有效59)；局部麻醉剂对疼痛性病变有效；铋剂为基础的药物对出血患者有效。一些来自国外的报道指出，疼痛、肿胀和出血可以使用类黄酮素。

1) 对III 、IV度内痔和外痔结扎和手术切除是有效的治疗方法（推荐级别 A）

2) 橡皮圈套扎可以用来治疗III度内痔（推荐级别 B）

3) 至于硬化剂治疗，注射5%的苯酚杏仁油对达到III度的内痔有效，而在脱垂性II, III, 和 IV度内痔硫酸铝钾和鞣酸治疗有效。（推荐级别 B）

4) PPH对III度内痔治疗有效，长期效果不佳。常常有复发、阴道瘘、直肠穿孔和其它严重的并发症。（推荐级别 C）

5) 对III和 IV度内痔与外痔分段结扎是一种有效的外科治疗方法，但是，必须在局部麻醉下进行（推荐级别 C）

性痔仅为20.1% 112)。手术后狭窄在嵌顿痔中发生率为17.2%,明显高于非嵌顿性痔5.2% 113)。嵌顿性痔治疗后内括约肌的损伤发生率可能较高111,113-117)。由于这些原因，采用诸如手法复位、休息、坐浴和药物治疗等保守治疗方法，等待急性病变消退是明智的选择。一旦急性病变消退，则考虑行择期手术痔疮切除。一些报道声称，嵌顿性痔切除手术后肛管功能或发生狭窄的可能性与对照组相比没有差别111,118)。对存在严重疼痛、坏死、持续出血者，或者本人有尽早恢复正常社会活动愿望者，也可以考虑急诊情况下嵌顿性痔的急诊手术切除。然而，手术时必须小心避免过多切除组织以及避免括约肌损伤。

血栓性外痔

当在一定区域内静脉充血增加和血栓形成时，在很短的一段时间内，通常为1-4天达到高峰，痔疮的体积和内部压力快速增加105)。在不存在疼痛时，病人的主诉则为下列症状：直肠肿胀、肿块或脱垂。

这些症状通常在2-4周内消退，血栓溶解类似肿胀和不适等病情缓解。大多数这种病人不需要接受血栓剥除手术或者外痔切除术。但是当血栓较大、疼痛严重或者血栓破裂引起出血时，则考虑早期外科手术治疗。在国外的报道和指南中，存在很多观点声称对疼痛严重的的患者应在72小时内接受手术治疗

硬化治疗

尽管各种硬化剂均在广泛的应用中，但是仅有5%酚杏仁油和硫酸铝钾于2014年在日本获得批准应用。5%酚杏仁油的应用可以引起痔疮组织的炎症反应，导致继发性纤维化，减少痔组织中血液循环。这项技术III度内痔也有适应症。

硫酸铝钾通过阻断血流减小痔疮的体积，引起胶原纤维纤维化，防止脱垂症状85)。这项技术对II、III度内痔具有良好的适应症，但是，它对IV度痔疮同样有效。有一个应用ALTA四部注射法，所以推荐应用一种适合注射用的肛门镜。据报道ALTA治疗后复发率为4-16% 86-90)。但是复发率是随着时间延长而增加。

应用ALTA典型的副作用包括发烧、直肠溃疡、下腹部疼痛、低血压和心率加快89,90)。引起下腹部疼痛、低血压和心率加快的原因为迷走神经反射，但是可以应用包含利多卡因的ALTA预防这类症状的发生88,91)。当对ALTA和LE做比较研究时发现，在手术时间、术后疼痛、术后出血以及住院天数方面，ALTA优于LE。但是，ALTA术后具有较高的复发率。

LE（ligation and excision） 结扎与切除包括改良Milligan-Morgan法，一般来说是指切除三个痔块和结扎痔动脉。在日本，首选半闭合方法；而在其他国家，Ferguson类的方法为标准手术。LE法对任何形状的III 或 IV度内外痔均为标准手术。这种方法也能够用于肛管息肉以及血栓性外痔。本典型的并发症为手术后出血和肛门狭窄。

据报道术后出血例数为0-3.5% 65-68)，可以分为早期出血和晚期出血。前者可以发生在手术当天。有一项研究指出，多数出血起源自引流的伤口66)；另外一项研究指出出血发生的部位在根部和创面之间没有差别68)。也有报道表明出血发生的概率取决于外科医生的经验（300例为临界例数）。迟发性出血多数起源于动脉或静脉的根部66-68)。狭窄的原因一般认为是由于肛管上皮的过度切除。为了避免狭窄发生，推荐行个体化切除或者主要痔疮和次要痔疮分别切除。开放式痔切除的宽度应为痔的二分之一或三分之二69)。但应用半闭合技术需要作谨慎的切除

1) 对III 、IV度内痔和外痔结扎和手术切除是有效的治疗方法（推荐级别 A）

2) 橡皮圈套扎可以用来治疗III度内痔（推荐级别 B）

3) 至于硬化剂治疗，注射5%的苯酚杏仁油对达到III度的内痔有效，而在脱垂性II, III, 和 IV度内痔硫酸铝钾和鞣酸治疗有效。（推荐级别 B）

4) PPH对III度内痔治疗有效，长期效果不佳。常常有复发、阴道瘘、直肠穿孔和其它严重的并发症。（推荐级别 C）

5) 对III和 IV度内痔与外痔分段结扎是一种有效的外科治疗方法，但是，必须在局部麻醉下进行（推荐级别 C）

药物治疗

一般认为药物治疗可以有效地缓解疼痛并减轻肿胀；然而，对脱垂性质无治疗作用。药物治疗方面有口服药物和局部用药，后者包括栓剂和软膏。软膏常用于齿状线下方病变，栓剂用于齿状线上方病变。当病人有肿胀、疼痛和急性炎症相关的出血症状时，激素类药物有较好的疗效。

少数病例中，当存在类固醇性皮炎或者肛周念珠菌病，应该避免长期使用类固醇;类药物58)。

三苯糖苷或菠萝蛋白酶对炎症性水肿有效59)；局部麻醉剂对疼痛性病变有效；铋剂为基础的药物对出血患者有效。一些来自国外的报道指出，疼痛、肿胀和出血可以使用类黄酮素