【高度警惕】有关无症状感染者，你了解多少？

Hon.Y

近期，无症状感染者引起社会高度关注，无症状感染者是指无相关临床症状（如发热、咳嗽、咽痛等），但呼吸道等标本核酸检测或抗体检测呈阳性者。部分轻型新型冠状病毒肺炎患者出现的症状是收治之后出现的不可量化的主观症状，遂部分轻型患者可能为无症状感染者，而无症状感染者是一个潜在的传染源，需要高度警惕。

我科于2月底率先撰写无症状感染者或轻型感染者相关论文2篇如下。 译文：

最近爆发的新型冠状病毒肺炎(COVID-19)已成为国际社会关注的公共卫生突发事件。截至2020年2月20日，被命名为SARS-CoV-2的新型冠状病毒已感染75000多人，造成2000多例死亡病例。

先前的一项研究报告了一个家庭聚集性的COVID-19。在该家庭中，一名10岁儿童没有临床症状，但CT上呈磨玻璃密度影，且核酸检测呈阳性反应。因此，这说明不是所有SARS-CoV-2患者都具有典型的临床症状。

我们观察了广州第八人民医院在2020年1月23日至2020年2月18日期间的核酸检测均为阳性的295例SARS-CoV-2患者。大多数患者有接触武汉或感染的病史。49例(17%)患者首次胸部CT阴性，15例3~6天后复查CT扫描阳性。34例3~14天后CT表现持续阴性，34例中3例出现轻微临床症状，4例无临床症状，4例无症状患者中有2例出现2次核酸检测阴性。

在我们的观察中，我们发现4例SARS-CoV-2感染患者，无临床症状或胸部CT异常。 邹丽荣等人报道无症状患者和有症状患者病毒载量类似。无症状患者呼吸道分泌物中可检出病毒RNA不少于5天。因此，他们怀疑无症状感染者仍有传播潜力。

值得注意的是，临床症状和影像学异常不是SARS-CoV-2感染的重要因素。因此，检测和隔离感染病例需要更仔细的策略和检查。如有疫区接触史或接触病人史，而不论其影像表现或临床症状，必须进行医学观察和家庭隔离并且行核酸检测。 对可疑个人的医学观察和家庭隔离在及时发现和遏制这种新出现的传染病方面发挥着重要作用。

文中提到：

1.高度重视无症状感染者的传播危险 新型冠状病毒属于Beta冠状病毒，直径为60～140 mm，目前研究显示与蝙蝠SARS样冠状病毒（bat-SL-CoVZC45）同源性达85%以上，病毒通过S-蛋白与人ACE2互相作用的分子机制感染人的呼吸道上皮细胞，故对人有很强的感染能力人群普遍易感。目前所见传染源主要是新型冠状病毒感染的患者，无症状感染者也可能成为传染源。有研究表明无症状患者中检测到的病毒载量与有症状患者相似，这提示无症状或轻型患者的传播潜力并不低；由于该病潜伏期长，而无症状感染者及临床症状轻微、影像学未见肺炎表现的轻型患者往往都容易被忽视。本组病例中1例在武汉读书的轻型患者从武汉返回，随后其父母均被检出新型冠状病毒核酸阳性，再一次间接证明其传播性极强。本组资料中295例患者有50例首次CT检查肺内阴性（16.95%），较文献报道26.37%为低，应与入组样本数量及入组病例发病时间及病情有关；其中5例无症状感染者（1.69%）及30例轻型患者（10.17%）。广州地区出现首次CT检查肺内阴性的病例相对较高，笔者认为有两个原因：（1）广州地区患者均为输入性病例，病毒传染性虽强，但致病性可能较低；（2）广州地区的联防联控，使无症状感染者或轻型患者得以及时收治，很好地做到早隔离、早检查及早治疗，有效遏制了病毒的传播。

本组资料部分轻型患者入院后临床症状仅表现为自述“胸闷”等主观感受，可能与患者在隔离病区期间的心理压力有关，部分患者不排除实际为无症状感染者。目前COVID-19临床情况比较复杂，我们对新型冠状病毒及COVID-19的了解目前只是处于初步认识阶段，需要紧密结合其临床特点，在复查病毒核酸检测的同时，应根据临床需要复查一次或多次胸部CT，以利于疾病的早发现、早隔离、早治疗，降低无症状感染者或轻型患者的传播机会。

2. CT影像表现 因患者年龄、免疫力、扫描时所处的病程阶段、基础疾病及药物干预，其肺内病灶出现的时间、病灶的主要分布、形态及伴发征象各异，本组资料中15例COVID-19患者胸部CT首次检出病灶为发病第5～11天，中位时间7d，均在首次复查中出现磨玻璃密度影（图1-A），14例可见病灶内血管增粗（图3-A），病灶分布以双肺下叶为著，以右肺下叶更多见，病变以多发为主，此征象病理学机制为肺泡间隔毛细血管扩张充血、肺泡腔内液体渗出和小叶间隔间质水肿。6例患者肺间质间隔增厚可呈“铺路石征”（图1-B），此征象病理学机制为肺泡腔内聚集大量富细胞渗出液、间质内血管扩张渗出、二者均导致肺泡及间质水肿进一步加重，纤维素样渗出经肺泡间隔将每个肺泡联通起来形成融合态势，13例好转患者影像出现好转为发病第11～21天，中位时间16d，表现为肺内病灶出现不同程度的吸收，可出现条索状影或胸膜下线（图2-A），笔者认为此征象对临床的评估和治疗具有较大的指导意义。2例重型患者病情进展迅速，分别在发病第8天及第14天双肺可见弥漫分布磨玻璃密度影，呈现类“白肺”表现（图1- C），出现此征象时提示肺功能严重受损及预后不良。



综上所述，新型冠状病毒感染者首次胸部CT阴性者大部分为无症状感染者及COVID-19轻型患者，此类型患者多为潜在传染源，需高度警惕；部分COVID-19轻型患者可发展为普通型、重型或危重型。COVID-19 患者治疗期间持续 CT复查非常重要。当患者肺内首次出现磨玻璃密度影时，应根据临床症状适当缩短CT复查的时间，以及时判断病情的进展；当肺内出现以条索影为主的病变形式时，可根据临床症状适当延长 CT 复查的时间，减少患者不必要的电离辐射。