2020-4-8神经2、3群病例集锦

常志强

case1 申永国老师病例

结果：

1.亚急性硬化性全脑炎；

2.淋巴瘤样肉芽肿；

3.抗NMDA脑炎 颅内细环病毒合并头状葡萄球菌感染。

case2 陈晨老师病例

case3 周三午后读片病例

手术所见：左顶钻孔4个，开骨窗约6×7cm，见硬膜张力较高，悬吊硬膜止血，‘U’形切开硬膜，翻向颞侧，置显微镜，切开左侧顶叶皮层，见占位呈灰白色，质韧，与周边组织边界不清，血运丰富，镜下分块切除部分肿瘤。病理诊断：松果体恶性肿瘤，松果体母细胞瘤可能性大。免疫组化：NSE(+),GFAP(+),CK(),CgA(+),Syn(+),TTF-1(-),CD34(-)

本病例影像学表现提示的诊断线索：MRI平扫可见松果体区中线偏左侧可见一不规则形占位性病变，T1WI呈等/高混杂信号，T2WI呈高/低混杂信号，病变内可见长T1长T2信号区，提示部分囊变，短T1短T2信号提示伴有出血；边界清晰，左侧侧脑室三角区及后角、胼胝体压部、四叠体等周围结构受压变形移位，病变与胼胝体压部分界不清，病变与侧脑室三角区及后角交界处呈锐角，且局部侧脑室后角变窄，提示为脑室外、外压性病变。GD-DTPA增强扫描，病变实性部分明显强化，病变内及病变周围无强化或流空的血管结构。病变周围脑实质水肿较明显，因此该病变分析应从两方面入手：1.脑内病变，可解释水肿，来源于胼胝体可能性较大；2.脑外病变，根据临近脑组织水肿特点可判断其具有一定侵袭性或恶性程度较高。本病例的读片思路：（１）病变显示与信号解释：本病例MR扫描易发现病变，但病变信号复杂，有囊变区域，如不仔细观察易将囊变区域误认为脑室的一部分，有可能对定位诊断产生误导；在MR图像上，病变内的短T1短T2信号涉及到出血和钙化的鉴别，有一定难度，但对于定性诊断有一定提示作用。（２）定位诊断：颅内病变的准确定位可以缩小鉴别诊断的范围，提示病变的来源，但有时对于复杂病变脑内、脑外的定位也较困难，一旦定位出现偏差，会误导诊断结果。在定位诊断上要充分发挥MR三维扫描的优势，在各个方位上仔细观察，选择最有利于明确定位的扫描方位解读病变。对于本病例来说，病变主体位于松果体区，大部分信息指向脑外肿瘤，但由于体积较大，对周围结构影响较大，关系密切，因此，不能排除脑内病变，尤其是胼胝体压部病变的可能性，在鉴别诊断上应考虑到这一点。（３）定性诊断：本病例特点为48岁中年女性，病史为慢性过程，主要为记忆力、空间定向能力减退和视觉通路损害，近期表现为颅内压增高的症状，MRI显示松果体区占位性病变，临近枕叶和视辐射区受压和水肿可以解释一部分症状。根据病变本身信号复杂、强化明显和周围水肿较大等特点可以做出恶性或侵袭性肿瘤的诊断，虽然病理考虑为松果体母细胞瘤，但该病好发于儿童，因此进一步定性诊断存在较大难度，更易做出生殖细胞瘤、血管外皮瘤、囊性脑膜瘤等更好发于该年龄段、该部位的肿瘤，甚至基于对脑组织水肿的不同解读和病人及病变的强化特点，胼胝体压部胶质母细胞瘤也不能完全除外。因此，本病例的年龄对结果的判断有一定的干扰。

松果体母细胞瘤是颅内罕见的肿瘤，约占中枢神经系统原发肿瘤的0.4-1％，占原发松果体实质肿瘤的25－50%。可出现于任何年龄，以20岁以前多见，好发于儿童，成人以女性稍多见。松果体母细胞瘤是一种高度恶化，WHO分类为IV级，发生于儿童松果体实质的原始神经外胚层肿瘤，常经脑脊液播散转移，并常为致死原因，肿瘤预后差，5年生存率仅为10％。临床表现多样，其症状主要取决于病变解剖部位，多有脑积水的临床症状。病理上为肿瘤细胞类似其他原始神经外胚层肿瘤，细胞体积小，核圆或是不规则，致密，不定形片状排列，可有Homer-Wright 和Flexner-Wintersteiner玫瑰花结。松果体母细胞瘤影像学表现：CT常表现为分叶状高密度肿块，常大于3cm,松果体的钙化常推移致病灶周边区，近100％的病例有脑积水。MRI表现为信号不均质的肿块，实性成份T1WI呈等低信号，T2WI呈等和略高信号，增强扫描呈不均质强化；病变内可有坏死和出血区，但大范围囊变少见，脑脊液播散常见，且可播散致全脑和脊髓；肿瘤无包膜，可侵犯周围脑组织。本例发生于中年女性，年龄较大，但文献上一组成人松果体母细胞瘤的报道最大81岁，平均年龄为47岁。该病例病变位于松果体区上部，对胼胝体压部侵犯较为明显，与此部位起源的胶质瘤鉴别较为困难。磁共振增强扫描显示病变上外部见有囊性变，且范围较大，这与文献报道的典型表现也有不同。

caae4 女，43岁，头痛

蛛网膜颗粒是蛛网膜通过硬脑膜的小突起。他们突出到静脉窦，并可能模拟血栓引起的充盈缺损。通常这些肉芽很容易与血栓鉴别。

case5 羊城影像病例一

case6 羊城影像病例二

case7 王宇军老师病例

结果：腺样囊性癌