<p>平常心 21:34</p><p><br></p><p>和第一个病例一样，脂肪层增厚，说明是脂肪层</p><p><br></p><p>平常心 21:35</p><p><br></p><p>然后往里面更容易长，把脂肪层推开，或刺激，不可能是胸膜来源的SFT</p><p><br></p><p>平常心 21:36</p><p><br></p><p>如果是脏层或壁层起源，脂肪层往 后推，这个间隙是不会扩大。。</p><p><br></p><p>平常心 21:37</p><p><br></p><p>所以看到脂肪层增厚，肯定是脂肪层以外的结构。。。不是胸膜起源。。。后面有什么，神经，血管，淋巴，肌肉，骨头。</p> <p>Dear:</p><p><br></p><p><br></p><p>肺部联盟南边影像 微信群上的聊天记录如下，请查收。</p><p><br></p><p><br></p><p>————— 2020-03-30 —————</p><p><br></p><p>冯连彩日照市结核病防治所呼吸内科 21:14</p><p><br></p><p>椭圆形，边缘光滑</p><p><br></p><p>蔡磊 21:15</p><p><br></p><p>周围：晕征、气体潴留、树芽征或小斑片GGO？</p><p><br></p><p>蔡磊 21:15</p><p><br></p><p>与支气管的关系 密切：进入、堵塞 </p><p>还是 不密切：推移</p><p><br></p><p>蔡磊 21:15</p><p><br></p><p>与肺动脉关系 贴边征：血管是否粗大、正常大小、纤细 ？</p><p><br></p><p>蔡磊 21:16</p><p><br></p><p>与叶裂的关系 跨叶裂：内侧无叶裂/有叶裂 </p><p> 还是叶裂推移/无偏移</p><p><br></p><p>蔡磊 21:17</p><p><br></p><p>与纵膈胸膜的关系：</p><p><br></p><p>冯连彩日照市结核病防治所呼吸内科 21:18</p><p><br></p><p>有胸膜尾征</p><p><br></p><p>蔡磊 21:20</p><p><br></p><p>强化改变： 轻度/中度 ？</p><p><br></p><p>张延军 21:20</p><p><br></p><p>明显强化</p><p><br></p><p>孔儿 21:21</p><p><br></p><p>周围多发血管明显强化</p><p><br></p><p>特特 21:21</p><p><br></p><p>胸膜尾？有小血管穿过或者说贴着肿块外缘进入肋间肌呀</p><p><br></p><p>群聊“广西群编辑”的刘艳萍 21:21</p><p><br></p><p>明显不均匀强化</p><p><br></p><p>蔡磊 21:21</p><p><br></p><p>密度 ：均匀/不均匀 囊性？实性？伴钙化、伴脂肪？</p><p><br></p><p>群聊“广西群编辑”的刘艳萍 21:22</p><p><br></p><p>均匀，实性</p><p><br></p><p>蔡磊 21:25</p><p><br></p><p>结果：血管瘤</p><p><br></p><p>南边 潘军平韶关曲江区人民医院影 21:28</p><p><br></p><p>一般而言我们定在肺外</p><p><br></p><p>南边 潘军平韶关曲江区人民医院影 21:29</p><p><br></p><p>就是胸膜——脏层、壁层</p><p><br></p><p>平常心 21:29</p><p><br></p><p>一样，脂肪间隙增宽。不符合sft定位，定位胸膜外侧</p><p><br></p><p>南边 潘军平韶关曲江区人民医院影 21:29</p><p><br></p><p>胸膜外：纵膈、胸壁</p><p><br></p><p>南边 潘军平韶关曲江区人民医院影 21:29</p><p><br></p><p>胸膜的病变：炎性、良性、恶性</p><p><br></p><p>南边 潘军平韶关曲江区人民医院影 21:30</p><p><br></p><p>炎性：结核，至于脓胸之类的一般无需鉴别</p><p><br></p><p>特特 21:30</p><p><br></p><p>有小血管包着或者说穿过肿块进入肋间肌，胸膜的血管应该不会往外面的肌肉走</p><p><br></p><p>南边 潘军平韶关曲江区人民医院影 21:31</p><p><br></p><p>结核：伴随钙化、胸水、肺内病灶；如果没有这些，孤立性病灶就要靠中央是否干酪性坏死，这也没有，就麻烦了，难以鉴别</p><p><br></p><p>谢加平 21:32</p><p><br></p><p>这个病灶重点是肋骨有无放射性骨针样改变，骨窗很重要</p><p><br></p><p>南边 潘军平韶关曲江区人民医院影 21:32</p><p><br></p><p>良性：孤立性纤维瘤最常见，其次神经鞘瘤、良性间皮瘤，其他的就更罕见了</p><p><br></p><p>南边 潘军平韶关曲江区人民医院影 21:33</p><p><br></p><p>孤立性纤维瘤——部分有侵袭性</p><p><br></p><p>南边 潘军平韶关曲江区人民医院影 21:33</p><p><br></p><p>大多数没有侵袭性</p><p><br></p><p>南边 潘军平韶关曲江区人民医院影 21:33</p><p><br></p><p>有侵袭性的往往超大</p><p><br></p><p>南边 潘军平韶关曲江区人民医院影 21:34</p><p><br></p><p>孤立性纤维瘤多来源于脏层胸膜，很少一部分来自壁层胸膜</p><p><br></p><p>南边 潘军平韶关曲江区人民医院影 21:35</p><p><br></p><p>我们需要鉴别的时候就分3大块：1、孤立小结节2、梭形病变3、大肿块</p><p><br></p><p>南边 潘军平韶关曲江区人民医院影 21:35</p><p><br></p><p>现在我们讨论的是小结节</p><p><br></p><p>南边 潘军平韶关曲江区人民医院影 21:36</p><p><br></p><p>小结节，胸膜孤立的转移瘤其实不多见，基本都是良性、结核</p><p><br></p><p>南边 潘军平韶关曲江区人民医院影 21:37</p><p><br></p><p>良性——孤立性纤维瘤为主，特点：脏层胸膜来源，肺动脉供血；胸膜尾征；如果有胸水，胸水外推</p><p><br></p><p>南边 潘军平韶关曲江区人民医院影 21:38</p><p><br></p><p>壁层胸膜，罕见</p><p><br></p><p>南边 潘军平韶关曲江区人民医院影 21:38</p><p><br></p><p>然后就是胸膜外的病变：这区域胸壁？纵膈？</p><p><br></p><p>南边 潘军平韶关曲江区人民医院影 21:39</p><p><br></p><p>特点：1、胸膜内推、掀起</p><p><br></p><p>南边 潘军平韶关曲江区人民医院影 21:39</p><p><br></p><p>2、体动脉供血</p><p><br></p><p>南边 潘军平韶关曲江区人民医院影 21:40</p><p><br></p><p>3、与附近结构有关系：椎间孔、肋骨、肌肉</p><p><br></p><p>南边 潘军平韶关曲江区人民医院影 21:40</p><p><br></p><p>4、明确与胸膜之间有间隙</p><p><br></p><p>南边 潘军平韶关曲江区人民医院影 21:40</p><p><br></p><p>主要就这几个方面</p> <p>血供？体动脉供血——肋间动脉</p> <p>因为脂肪是胸膜外，病灶在脂肪层，脂肪间隙扩大，脂肪增生，说明病灶胸膜外</p> <p>与胸膜外肌肉关系不清</p> <p>南边 潘军平韶关曲江区人民医院影 21:46</p><p><br></p><p>我们讨论一下胸膜</p><p><br></p><p>南边 潘军平韶关曲江区人民医院影 21:48</p><p><br></p><p>判断胸膜首先你要选定哪一个层面？</p><p><br></p><p>平常心 21:48</p><p><br></p><p>最大层面</p><p><br></p><p>南边 潘军平韶关曲江区人民医院影 21:48</p><p><br></p><p>对</p><p><br></p><p>南边 潘军平韶关曲江区人民医院影 21:48</p><p><br></p><p>找到最大层面</p> <p>平常心 21:50</p><p><br></p><p>前缘是胸膜，是完整存在</p><p><br></p><p>南边 潘军平韶关曲江区人民医院影 21:50</p><p><br></p><p>看得清胸膜吗</p><p><br></p><p>张延军 21:50</p><p><br></p><p>病灶上方覆盖胸膜</p><p><br></p><p>南边 潘军平韶关曲江区人民医院影 21:50</p><p><br></p><p>你看到这个了，其他的都不是问题</p><p><br></p><p>南边 潘军平韶关曲江区人民医院影 21:51</p><p><br></p><p>但不是每个病例都显示这么清楚</p><p><br></p><p>南边 潘军平韶关曲江区人民医院影 21:52</p><p><br></p><p>有时候要与包膜鉴别，薄膜一般是绕病灶一圈，不会单在胸膜一侧</p><p><br></p><p>平常心 21:52</p><p><br></p><p>这个只是增厚的胸膜。。。不是肿瘤的延续，不是胸膜尾。</p><p><br></p><p>假包膜一般是纤维，也不会这么强化。。。胸膜里面有血管，强化应该是比较亮</p><p><br></p><p>南边 潘军平韶关曲江区人民医院影 21:53</p><p><br></p><p>胸膜尾——越靠近病灶越厚，朝外逐步变薄</p><p><br></p><p>南边 潘军平韶关曲江区人民医院影 21:53</p><p><br></p><p>定位胸膜外没问题</p> <p>平常心 21:55</p><p><br></p><p>假包膜一般是纤维，也不会这么强化。。。胸膜里面有血管，强化应该是比较亮</p><p><br></p><p>张延军 21:55</p><p><br></p><p>强化的话，包膜与胸膜能不能鉴别</p><p><br></p><p>南边 潘军平韶关曲江区人民医院影 21:55</p><p><br></p><p>有时候难</p><p><br></p><p>平常心 21:55</p><p><br></p><p>真包膜是看不到，黏在上面，不会有任何间隙</p><p><br></p><p>张延军 21:55</p><p><br></p><p>胸膜延续，强化同步</p><p><br></p><p>平常心 21:56</p><p><br></p><p>是啊。。每次胸膜强化都蛮明显的</p><p><br></p><p>平常心 21:58</p><p><br></p><p>脂肪-肌肉前方，不就是神经，血管，淋巴吗。。。</p><p><br></p><p>平常心 21:58</p><p><br></p><p>方向就出来了。。</p><p><br></p><p>平常心 21:59</p><p><br></p><p>一开始我考虑了CD。是因为神经源性肿瘤强化和密度不符合。血管瘤我没有见过这个位置的，CD是比较符合我当时觉得，但是两个，定位我都对了，胸膜外。。</p><p><br></p><p>毛勤香 广西柳州龙潭医院影像 22:01</p><p><br></p><p>和肌肉分界不清，提示胸壁来源</p><p><br></p><p>平常心 22:02</p><p><br></p><p>我觉得胸壁和后纵隔都是壁层胸膜外。结构都是神经，血管，淋巴，，是相通的。。。那么有没有分界？</p><p><br></p><p>毛勤香 广西柳州龙潭医院影像 22:02</p><p><br></p><p>没有骨窗，但肋骨肯定受累及了</p><p><br></p><p>妞妞 22:03</p><p><br></p><p>肋骨像似受压</p><p><br></p><p>毛勤香 广西柳州龙潭医院影像 22:03</p><p><br></p><p>受压也提示累及了</p><p><br></p><p>平常心 22:03</p><p><br></p><p>良性增生，受压</p><p><br></p><p>毛勤香 广西柳州龙潭医院影像 22:04</p><p><br></p><p>良性的和恶性的，有助于定位</p><p><br></p><p>妞妞 22:04</p><p><br></p><p>受压，提示时间长，偏良性</p><p><br></p><p>毛勤香 广西柳州龙潭医院影像 22:04</p><p><br></p><p>我的意思是说，提示胸壁来源</p><p><br></p><p>妞妞 22:05</p><p><br></p><p>和肌肉分界不清，到可以提示</p><p><br></p><p>毛勤香 广西柳州龙潭医院影像 22:06</p><p><br></p><p>肋骨~肋间肌，和肌肉分界不清，肋骨有改变，都提示胸壁来源</p><p><br></p><p>平常心 22:07</p><p><br></p><p>是，如果是胸膜来源，脂肪会在后面，与肌肉和骨头都会有脂肪间隔，也就是会分界清晰</p>