胃早癌基本功学习笔记

蔡医生²º²º

图片来源:一听大师放大内镜所见课件 胃早癌—— 三大经典理论刘瑞说到上消化道早癌放大内镜诊断体系，不得不提八尾建史的V·S分型理论，小山恒男的pit-villi理论以及八木一芳从血管形态结合白区形成的理论体系。三大理论均是围绕表面结构和微血管展开分析，可以说各有各的优势并相互印证相互补充，比如八尾建史的经典V·S理论无法对未分化型癌做出有效诊断，而八木一芳依据未分化癌不同时期微血管形态分为corkscrew pattern、 wavy micro-vessels、raimon vessels进而做到快速诊断，在实际运用中，我们可以利用三大理论各个优势综合分析。一内镜下正常胃壁黏膜结构结合放大内镜下早癌三大理论诊断体系可知，窄带成像放大内镜（M-NBI）下主要观察微形态结构（microsurface，MS）及微血管结构（microvascular，MV）。其中MV主要反应上皮下毛细血管网（subepithelial capillary network，SECN）和集合静脉（collecting venules，CV）两部分结构。而MS反应了隐窝开口（crypt open，CO）和隐窝边缘上皮（marginal crypt epithelium，MCE）结构。已知胃可分为三大区域，为位于胃体、胃底部的胃体腺区域、位于胃窦部的幽门腺区域以及位于胃食管结合部不足2cm的贲门腺区域。以胃体为例，如图1所示，SECN为褐色蜂窝样封闭的多角形结构，CO为规则的卵圆形结构，MCE为周围卵圆形白色半透明的部分。而胃窦黏膜中SECN为螺旋形结构，CV由于在胃窦处位置比较深，常常无法观察到，CO因为腺窝上皮倒伏排列无法清晰观察到。 发现可疑病灶，先确定和周围黏膜是否有边界，如果没有，就是非癌；如果有，就ME-NBI观察腺管和血管，如果有不规则，就是癌，规则就是非癌，对于拿不准的一定要病理活检证实。还有一些比较散的点总结如下：01做胃镜时要特别注意贲门右侧、十二指肠乳头、乳头对侧，病变高发。 02胃内看到黄色胆汁，不一定就是胆汁反流性胃炎，有可能是做胃镜时患者呕出来的，胆汁反流性胃炎应该是因长期胆汁反流造成胃粘膜充血、水肿等征象，且胆汁不易冲洗。 03十二指肠见到绒毛发白，黄思霖老师说是十二指肠白斑综合征，我下来查了下书没有这个病，只有个淋巴管扩张症，看了下描述也是符合的，十二指肠白斑综合症百科上是这么描述的“ 白点呈稀疏散在分布或密集成簇，圆或椭圆形，直径1～3mm，多数平坦，部分轻度凹陷呈脐状或微隆起呈斑块样，表面乳白点或灰白色，乃脂肪局部贮留、淋巴管扩张之故。”感觉不是一个东西，希望有知道的老师指点一下。04萎缩、肠化要不要取活检？会上本来想问一下，可惜没抓住机会。临床中好像有的时候取有的时候不取，我就在想：如果内镜下表现为萎缩和肠化，取了病理也是，那毫无疑问，定期复查；如果内镜下有表现，取了病理没报，敢说就没有萎缩吗？也可能是没取到，照样需要定期复查，这么想感觉完全没有必要取。如果一定要取，后藤教授说取胃窦小弯、胃角、胃体下部小弯三块就行。萎缩两年随访一次，萎缩肠化一年一次，低级别上皮内瘤变半年一次，高级别上皮内瘤变马上切掉。05hp根除：未成年人没有特殊情况可以不根除，随着免疫系统系统的完善可能自己清除，而且即便根除了再感染率也很高。老年人也不建议根除，药物不良反应多，对早癌的预防也有限。06治愈性切除是个错误的概念，是癌症就有可能转移，不能说治愈，只是转移风险的高低。07欧美认为只有有浸润才能诊断癌，日本认为只要细胞表现为癌细胞就是癌，不管有没有浸润，中国病理医生多是用的欧美标准，内镜医生又紧跟日本步伐，所以有点矛盾。08腺瘤是多克隆的，里面各种细胞都有，而癌是单克隆的，表现为单一的圆形细胞，变园应该是细胞极性消失的原因。09分化型癌倾向于垂直生长，未分化癌、印戒细胞癌倾向水平生长。10喷洒肾上腺素正常血管会收缩，黏膜发白，肿瘤血管不会收缩，还是红的。 11肠镜的一些注意事项：床尾要有一定距离，高度适宜，这样能够拖住镜子，做起来更轻松一些；左手平拿镜子，像端东西一样，右手握30cm左右；有效的压迫点可以多试一试，压的时候，画面动得最厉害的地方就是；右手要多旋转，小钮辅助。 12 — 一次合格的内镜包括：诊断胃炎分类、评价胃癌风险、发现早期病变。 最后总结一下，这次是我回来云南后参加的第一次会，感觉跟之前参加的会有个很大的不同，就是讲的内容都很基础，对我这种内镜刚刚起步的人来说再合适不过，所以收获很多，不仅学到了很多东西，还认识了很多同行。最后的最后，告诉大家一个秘密，开会一定要做第二排，听得清楚、看得清楚，这样就可以第一个在微信群里报数领书，还可以要到大签名面、还可能被拎去手把手…