颅内动脉瘤栓塞时弹簧圈的选择——第二十八回 术中破裂

天坛吕明手术笔记

开篇两幅动图所呈现的场景，是所有神经介入医生的噩梦！颅内动脉瘤栓塞术中破裂（Intraprocedural rupture, IPR）如电光石火只在瞬间，但带给术者心理的冲击久久不散，带给患者生命的劫难险过鬼门关。

一、IPR的发生率和危害

兹将近年三篇代表性文献[1, 2, 3]的结果列表展示，单中心数据由上到下分别来自我团队、上海长海医院和首尔汉阳大学医学中心：
表格中的数据给人的直观感受是破裂动脉瘤跟未破裂动脉瘤相比IPR发生率更高，但这个差异在不同的研究中可能有、也可能没有统计学显著性。譬如在Park等[3]的单中心研究中，破裂和未破裂动脉瘤的IPR发生率分别为7.5%和2.5%，似乎数值差异挺大的，但单因素和多因素分析均表明这个差异并没有统计学显著性。而根据另一项来自上海华山医院的大宗病例研究[4]，破裂和未破裂动脉瘤的IPR发生率分别为3.45%和1.06%，似乎数值差异没那么大，但卡方检验证明这个差异确实具有统计学显著性。所以在临床上，统计学结果仅供参考，我们更关注的是每一例个体的临床结果。统计数字的一个小数点，落在个人头上，就是一座山。

大致说来，IPR发生率在破裂动脉瘤约为5%，在未破裂动脉瘤约为1-2%。IPR虽是小概率事件，一旦发生却大概率带来灾难性后果，残死率甚至高达30%-60%。写到这里，我反射性地捂了捂胸口，心有余悸焉！

Park等[3]在文献综述中按文献发表年份把数据划归早期（1991-2002）、中期（2003-2010）和近期（2011-2017），跟我在第二十五回书中对颅内动脉瘤介入治疗三十年史的时代划分不谋而合。理论上IPR发生率应该随着经验积累、器械发展和技术进步而日益降低才对，但Park的分期统计结果所体现的实际趋势并不符合预期，甚至反其道而行之，难道神经介入行当的功夫一代不如一代吗？对此我有两方面的看法，一方面，伴随经验、器械和技术的进步，手术适应症也在与时俱进，挑战性病例、开拓性手术日益增多，IPR发生率的不降反升可能在很大程度上反映的是日益拓展的手术适应症所带来的技术难度和风险的提升；另一方面，必须提到包括我的导师吴中学教授在内的中国神经介入的诸多开辟者，他们这代人，一直被模仿，从未被超越；高山仰止，景行行止，吾辈虽不能至，然心向往之！

二、IPR的预防

要了解如何预防IPR，就要了解IPR的相关因素。我觉得第一大相关因素就是运气，运气好时花见花开，运气差时车见爆胎。本回书开篇首幅动图显示的就是动脉瘤恰值超选择性造影那一刻破裂（感谢武汉协和冯军大侠提供素材），点儿是有多背？盖格列米可脱弹簧圈（Guglielmi Detachable Coil, GDC）之祖父Guidetti（他是GDC之父Guglielmi的导师）有一句警世恒言：“It is enough to look at an aneurysm to provoke its rupture”，意思是说“一眼足以看破动脉瘤”[5]，用以形容动脉瘤之脆弱之无常。这句警言也是Guglielmi创造柔性线体设计的弹簧圈的原动力。此后，国内外各大品牌的弹簧圈万变不离其宗——无不以柔软度的开发为重中之重，甚至在规格标签上纷纷注明Soft、HyperSoft、ExtraSoft（ES）、SuperSoft（SS）等表示“软”或“超软”的字眼。柔软的材质固然能最大程度减少弹簧圈对动脉瘤壁的刺激，提高填塞操作的安全性；但柔软度跟支撑力或稳定性是成反比的，柔软度越强，则支撑力或稳定性就越差，鱼与熊掌不可兼得焉。个人习惯先首发相对稍硬的三维弹簧圈以实现稳定成篮，后续再选择软或超软弹簧圈填充瘤腔以及最终封闭瘤颈。

第二大相关因素是患者因素，主要包括动脉瘤的解剖因素。其实五花八门的患者因素作为单因素或多因素分析中的变量无非是研究者根据各自经验人为筛选和设定的，因此带有相当的主观性，也难免出现统计学偏倚，不同研究得出的结论也必然不尽相同。下表摘自文献[3]，红字部分是我的增补，带中括号的角码指本回书内的参考文献，此表罗列了近二十年来多项研究认定的IPR独立危险因素：

由表可见，小动脉瘤、前交通动脉瘤、破裂性动脉瘤作为IPR危险因素的公认程度居于前三位，其它危险因素包括动脉瘤形态不规则、合并子瘤、宽颈、基础疾病、Hunt-Hess分级甚至种族等等。小动脉瘤具体小到什么程度容易发生IPR呢？不同研究统计出的临界值略有出入，但大差不差，基本都属于小型或微小动脉瘤的范畴。那么，做个假设，如果临床上不幸遭遇破裂性、合并子瘤、宽颈、微小且位于前交通部位这种“五毒俱全”的动脉瘤，你该怎么办？不抛弃不放弃，明知山有虎，偏向虎山行！请参考以前的推文：

带子瘤的微小前交通动脉瘤血管内治疗两例

第三大相关因素是术者因素，如果说前两大因素全凭天意，防不胜防，那么可防可控的因素只有术者因素，包括术者的思路、决策、经验、操作和学习曲线等。人为导致的IPR依手术进程大致跟以下因素有关：

① 超选时

→ 微导丝在超选动脉瘤时“刺”破瘤壁；

→ 微导管在游走过程中积蓄的张力释放，出现“前蹿（Forward jumping）”现象，“穿”破瘤壁；

② 填塞时

→ 反复调整弹簧圈的成篮和分布时“碰”破瘤壁；

→ 弹簧圈选择直径过大或长度过长，“撑”或“挤”破瘤壁；

→ 经微导管向瘤腔内输送弹簧圈时，管头的刷漆式摆动“踢”破瘤壁；

→ 推出弹簧圈产生的后坐力顶回管头，用未解脱弹簧圈或微导丝调深管头位置时，微导丝“刺”破或管头“穿”破瘤壁；

③ 填塞结束后撤管动作及其引起的弹簧圈位移“磨”破瘤颈。

其实术者因素并不单纯，会不同程度混杂入运气因素和患者因素的成分，因此做不到完全可防可控。Guidetti警告瞧一眼动脉瘤都能把它瞧破，更何况栓塞时要跟它亲密接触呢？特别是新鲜破裂的动脉瘤，说它经不起风吹草动稍触即溃毫不夸张，能一马平川解决掉它难道不该感谢幸运之神的眷顾吗？

微导丝刺破动脉瘤不惟新手可能遭遇，再久经沙场的老手也有马失前蹄的时候。载瘤动脉迂曲、动脉瘤微小、瘤体跟载瘤动脉成角刁钻等不利的解剖因素给术者精准控制微导丝的走行带来挑战，差之毫厘，谬以千里。超选动脉瘤时的术者状态可以用三个成语形容：屏气凝神，目不转睛，如临深渊，如履薄冰。
微导管在超选过程中为什么会积蓄张力？仍然跟患者因素有关，患者血管越迂曲，动脉瘤越靠远心端，微导管就越容易积蓄张力而发生“前蹿”现象。如何控制“前蹿”？强调一个“缓”字！一些操作细节包括：① 尽量使用中间导管；② 协调好微导管和微导丝的相对运动；③ 微导管、微导丝可先越过动脉瘤，再缓慢回撤以卸掉张力（见动图）；④ 微导管到位后，微导丝的撤离必须在透视下进行，在离开视野前动作要慢，一旦发现微导管有“前蹿”趋势随时适度减张。 填塞弹簧圈的过程不可避免刺激动脉瘤壁，注意尽量减少微导管头重新定位以及弹簧圈回收、调整的频次，为此不要吝啬多微管、球囊、支架等辅助技术的应用。输送每一枚弹簧圈都要在路图和透视的同步监视下进行，如果硬件满足不了同步监视的要求，则注意路图和透视的适时切换，以便精确判断管头位置、弹簧圈走行和栓塞密度。弹簧圈规格的选择既要根据瘤腔和残腔的空间，同时也要根据术者手头的阻力，如果推送阻力过大，不要勉强，应果断换用偏小或偏短的弹簧圈。原则上弹簧圈规格的选择宁小勿大，以减轻输送过程中管头摆动和弹簧圈本身对动脉瘤壁的刺激；但很多情况下要随机应变，为了实现弹簧圈的稳定成篮、严密贴壁和强行“钻空”，冒险选用偏大或偏长的弹簧圈是值得的。 推送弹簧圈时微导管头的刷漆式摆动及回退从某种角度讲对于动脉瘤壁是一种保护机制。瘤壁对弹簧圈的反作用力传导至管头，管头的第一反应是招架（摆动），招架不住了，第二反应就是逃跑（回退），这两种反应缓冲了弹簧圈对瘤壁的作用力。所以，术者要做的不是禁止管头的这两种反应，而是把这两种反应限制在一定的程度或范围。瘤壁对弹簧圈的反作用力不光能传导到管头，也能传导到术者的手头，赋予手头的感受就是弹簧圈的推送阻力。当推送阻力过大时，可能需要术者对管头的主动回撤或换圈；当管头回退过远甚至被顶出未填满的瘤腔时，则需要术者借助未解脱弹簧圈或微导丝的引导重新定位管头。与管头超选空瘤时的最初定位相比，填塞时的重新定位由于瘤腔内已存弹簧圈团的干扰会面临更高的操作难度和风险。

动图显示输送弹簧圈过程中微导管头的刷漆式摆动（感谢皖南医学院弋矶山医院李真保教授提供素材），摆动幅度跟弹簧圈直径成正比，当管头贴近瘤壁时可能“踢”破瘤壁；管头适当的塑形能够缓冲管头摆动施加给瘤壁的作用力：

完成填塞后撤离微导管一定要送入微导丝，断绝管头和收尾弹簧圈之间任何可能的牵绊；撤离动作要慢，微导管和微导丝离开视野前全程透视监视。填塞结束后撤管动作引起的瘤颈破裂出自文献报告[3]，我从没遭遇过这种情况，但撤管引起的弹簧圈甩尾、移位和逃逸并不鲜见，应予警惕。

简而言之，防破四字诀——缓，减，繁，感。

缓，指操作缓慢，慢则轻，轻则柔。

减，指时刻注意微导管系统的减张。

繁，指不节省繁琐技术的应用，所谓磨刀不误砍柴工；当然也有人提倡简化手术，仁者见仁智者见智吧！

感，指观感（洞察管头位置和弹簧圈分布）和手感（掌控手头阻力，包括微导管超选和弹簧圈输送的阻力）。

介入手术操作是技术活儿，所谓一日练，一日功，一日不练十日空，熟能生巧，巧能生精。但别忘了还有个谚语，工欲善其事，必先利其器。养由基百步穿杨不光靠自身的功夫，还要靠满月弓流星箭，给他一个弹弓怕是连邻居家窗户都射不中；同样，我们栓塞动脉瘤也需要称手的设备和器械。从设备上说，近十余年来国内二级及以上医院大都鸟枪换炮，装备了高分辨率、大平板、带三维血管成像工作站甚至双C臂的高端DSA机器，使各介入专业的术者如鱼得水、如虎添翼。从器械上说，各家弹簧圈各领风骚，各家微导管难分伯仲，但各家微导丝还是良莠不齐的。个人更偏好选用14系列的Synchro、Traxcess或ASAHI微导丝超选动脉瘤，这哥仨具备了优秀的微导丝所应具备的品质：兼顾支撑力、顺应性、扭控性、亲水超滑性和形状稳定性。

事实上，所有关于IPR危险因素的研究都是针对患者因素，无法纳入术者因素，因为患者因素很容易具象为各种可统计的客观变量，而术者因素作为主观因素难以用任何可衡量的指标来评估。或许学习曲线作为术者因素具有一定的可研究性，但即使得出有意义的结论也难具普适性。那么，运气和人为因素在IPR事件中的权重如何分配呢？显然更加不可能量化，非要追问，我只能以一句歌词作答：“三分天注定，七分靠打拼，爱拼才会赢！” 三、IPR的处理

如果IPR发生前已给予全身肝素化，则需要即刻静脉推注鱼精蛋白中和肝素。但我在栓塞动脉瘤时一般不用全身肝素化，代之以局部肝素化（即在导管系统的高压灌注盐水内加入肝素）[6]；一旦发生IPR，即刻将灌注导管系统的肝素盐水更换为普通盐水，无须鱼精蛋白中和。

在使用球囊再塑形技术栓塞动脉瘤时发生IPR，球囊就是金钟罩铁布衫，球囊就是定海神针，即刻充盈球囊封堵瘤颈，能立竿见影控制出血，是最确切的暂时性止血措施。图示左侧前交通动脉瘤（A），HyperForm球囊（4 mm×7 mm）辅助下填塞，中途发现破裂，箭头指示造影剂外溢（B）；即刻充盈球囊封堵瘤颈，箭头指示破裂点突出的弹簧圈（C）；在球囊保护下迅速用小弹簧圈封闭瘤颈（D）；术后撤出封堵球囊，左颈内动脉工作位造影示造影剂外溢停止，动脉瘤完全闭塞，前交通动脉畅通（E）：

在没有球囊的情况下如果是前循环动脉瘤发生IPR，那就需要助手做出牺牲了，助手即刻徒手按压患者颈总动脉，是最快捷的暂时性止血措施，但动脉瘤有无来自前、后交通动脉的供血就听天由命了。如果是后循环动脉瘤发生IPR，因椎动脉走行于颈椎横突孔内，故手压止血行不通，可通过尽量走远导引导管堵塞工作侧椎动脉的手段暂时控制出血，但来自对侧椎动脉或后交通动脉的供血就顾不上了。永久性止血要依靠弹簧圈填塞，如何选择弹簧圈规格，主刀必须是唯一决策者，不要犹豫，不要彷徨，不要琢磨，不要商量，全体术者和护士通力协作，高度紧张，一枚接一枚，上！上！上！在成功止血之前尽量避免弹簧圈的调整或回收。

微导丝超选时“刺”破动脉瘤一般破口较小，快速将微导管跟进瘤腔，快速填塞，一般都能快速止血。争分夺秒跟按部就班并不冲突，手术节奏加快，但手术步骤仍然要有条不紊。窄颈动脉瘤好办，先成篮再填充的常规不变，依次输送适当规格的弹簧圈。首选解脱速度最快的机械解脱弹簧圈（ev3，国产沃比）；次选无导线电解脱弹簧圈（Microvention，Stryker，Micrus，国产泰杰伟业）；如果手头上只有水解脱弹簧圈（Orbit），则建议省掉排气步骤；如果手头上只有带导线电解脱弹簧圈（某些国产品牌的一代弹簧圈），那就自求多福吧，因为每一次解脱都要耗费十几秒的时间，对IPR患者是生死攸关的考验。宽颈动脉瘤发生IPR，如果恰好在使用球囊再塑形技术，如前所述那是不幸中之万幸；如果使用的是支架辅助技术，则第二十六回书提到的“The stent-jack technique”就派上了用场，即先填入一枚弹簧圈成篮，再用支架压覆，随后在支架保护下快速填塞。

微导管超选时“穿”破动脉瘤是IPR中最凶险最紧迫的场景没有之一，因破口处常伴撕裂，且瘤腔内没有弹簧圈防线的缓冲，导致出血汹涌。微导管一旦穿出动脉瘤路图，万勿轻易回撤！快速送入一枚弹簧圈，头段直接送入瘤外的蛛网膜下腔，尾段则随适度回撤的微导管填入瘤腔；后续填塞仍遵循成篮-填充的常规。如破口过大导致过多的弹簧圈涌入蛛网膜下腔，也只能听之任之，不要轻易回收，期待下一枚弹簧圈落脚在瘤腔范围内，那将是奔跑后挣脱的感觉，在至暗黎明见到曙光的感觉。也有术者建议穿出瘤壁的那根微导管暂时不动，迅速置入第二根微导管填瘤[3]。

弹簧圈输送时发生破裂所带来的致命威胁要低于动脉瘤超选过程中发生的破裂，毕竟瘤内多一枚弹簧圈就多一道防线。一旦发现弹簧圈突至动脉瘤路图外，不要轻易回收，自己选择的圈，含着泪也要填完；后续弹簧圈一律选直径为2 mm或1.5 mm的小圈，长度以2 cm-4 cm为宜，目标是既有足够的长度跟前置弹簧圈交织，又不至于扩大瘤壁破口；止血成功后再常规选择弹簧圈填塞残腔。

填塞时重新定位管头导致的破裂，其处理原则跟微导丝或微导管超选时导致的破裂大致雷同，即先堵破口，再顾残腔。如果说超选时发生的破裂最为凶险，则填塞收尾时发生的破裂最为棘手，因为后者的破口都是位于或邻近瘤颈，继续填塞的余地已十分有限。处理瘤颈处的破口必然需要过度填塞，一般离不开支架辅助，不得已时要做载瘤动脉闭塞或转开颅的最坏打算。小道消息称微导管注射溶解的凝血酶冻干粉对顽固性出血的瘤颈破裂有效，但血管内给药属于凝血酶的off-label应用，不能作为常规。

用一首打油诗总结IPR的处理：“球囊封堵最可靠，助手压颈有奇效，停注肝素高压水，快速填圈最重要。选圈宜小不宜大，瘤颈若破支架压，最后一招闭动脉，回天无力转开刀”。

千头万绪，难面面俱到，言犹未尽，再补充几条：① 发生IPR时，即使全麻的患者仍有可能出现躁动，加上助手的压颈动作，都会导致路图的恍惚，术者要有摸索战斗的素质。② 发生IPR时，不管心电监护的警报多刺耳，术者都不要慌乱，从死神手里夺人必须争分夺秒，也要有条不紊，换言之，紧张有序！③ 发生IPR后，在封住破口之前，尽量减少造影评估的次数，以减少漏出到蛛网膜下腔的造影剂的量，对预防化学性脑膜炎有意义；弹簧圈突至动脉瘤路图或轮廓之外足以提示IPR，此时快速填塞为第一要务，莫急于“冒烟”或造影确认，以节省时间和减少不必要的造影剂漏出。④ 判断IPR预后最直接的指标体现在心电监护上，如果发生IPR后收缩压超过200 mmHg，脉搏超过100 bpm，持续5 min以上仍不恢复，提示出血量大，预后不乐观；术后瞳孔散大基本预兆患者最后一线生机的破灭。⑤ 顺利的手术都是相似的，不顺的手术各有各的不顺，明智的术者善于借别人的教训长自己的经验。

参考文献：

所谓幸运，不过是林深时见鹿，海蓝时见鲸，梦醒时见卿。那是生活中的幸运，工作中的幸运是，选圈时不惑，栓瘤时不破，笔耕时不辍。欲知后事如何，且听下回分解。