当“去骨瓣减压”遇上“颅底骨折”——异形瓣修补脑脊液漏两例

华西颅脑创伤

—华西医院神经外科颅脑创伤关俊文团队

　　“去骨瓣减压术”常应用于挽救重型颅脑外伤患者的生命，这类患者在受到严重的头部外伤也难免并发“颅底骨折”，因此临床上，我们往往也可以见到那些在ICU经历了生死磨难后逐渐康复的患者，在开始尝试下地时发现自己鼻子居然“漏水”了。

实际上，据报道约80%的脑脊液漏继发于颅脑外伤，而创伤性颅底骨折中有三分之一会发生脑脊液漏。大多数脑脊液漏发生在伤后2周内，但仍然有超过一年才发生的外伤性脑脊液漏的个案报道。

脑脊液漏修补有经鼻内镜和开颅修补两种手术方式的选择，对多发骨质缺损，缺损面积大，高通量脑脊液漏或合并有严重颅面骨折及其它并发症需要同期治疗的患者，建议首选开颅带蒂自体筋膜瓣颅底修补手术治疗。

带蒂修补瓣常选用临近的额颞骨膜瓣，但在复杂多变的外伤病例中，供瓣区往往遭受各种原发性，继发性，甚至医源性损伤，并不能如术者所愿。因此需要提前设计个体化的供瓣区方案。

带蒂瓣选用临近的额颞骨膜瓣为佳。

近期我科收治了两例“去大骨瓣”术后3+月后发生脑脊液漏的患者，由于术区情况相对复杂，均采用了非常规的“异形”带蒂骨膜瓣进行颅底修复，术后效果满意，在此进行汇报和分享。

病例一

患者蒋某，5+月前因“摔伤”于外院就诊，并行“去骨瓣减压术”，3+月前出现右侧鼻孔漏清亮液，经反复保守治疗无效后来我科。术前影像资料如下：

CT显示骨折缺损位于右额窦后壁，颅内双侧积气

双侧积气在大脑镰下方相连，并可能与脑室相通

三维重建显示常规供瓣区（蓝色框）已缺失。颅底修补骨窗下缘常位于于眉弓上缘1cm处，可能有多余颅骨（红色三角）需要去除，以充分暴露颅底。 考虑到病人已无法采用常规的右额骨膜瓣进行修补，遂在术前重新设计了斜行骨膜瓣进行修补。（点击图片放大） 完善各项术前检查及术前准备后开始手术

依计划掀起皮瓣，剥离骨膜瓣

考虑再三，为避免进一步医源性损伤，遂决定不去除三角形的残留颅骨，直接剪开硬膜，准备逐步暴露前颅底

残留颅骨对术野的阻挡提高了术者手术操作的难度

脑内积气的囊壁与硬膜之间只有薄薄一层脑组织，剪开后可见到黄变的脑脊液留出

积气囊壁的底部与对侧积气囊相通，予以引流并填塞处理

由于残留颅骨的阻挡，原计划中的骨膜瓣长度已无法做到全颅底覆盖，临时决定取右颞肌肌膜瓣修补右侧颅底。

两块肌膜瓣应该能够完整覆盖颅底，达到满意的修补效果

将瓣膜蒂部固定于硬膜边缘，游离部展开后覆盖于颅底缺损处进行“防水处理”。随后逐层关颅，手术顺利结束

术后复查患者气颅基本消失，未再次出现脑脊液漏，修补效果满意。

病例二

患者孔某，因“车祸”于外院就诊，行“去骨瓣减压术”3+月，术后持续卧床，未发现脑脊液漏，1月前，外院再次行“颅骨修补术”，术后患者尝试下地时发现左鼻孔大量漏清亮脑脊液，同时伴有持续低热，经保守治疗后无效，遂来我科。患者影像资料如下：

患者颅内可见双侧大量积气

左侧积气可见与颅底缺损部相通

　　三维重建显示患者颅面骨损伤较重，双侧供瓣区已损毁，钛网内植物可能对手术造成严重干扰。

关俊文教授查看患者后指出该患者存在以下几点问题亟待解决。
1：患者已经发生气颅，在当地医院持续应用抗生素超过2周仍持续低烧，不能排除颅内感染可能性。
2：患者左侧颅底损伤，发生左鼻孔脑脊液漏，但左侧常用带蒂额骨膜瓣及颞肌筋膜瓣（蓝色框）已被破坏，需另行寻找带蒂瓣膜供区。
3：患者右侧额骨也存在小面积颅骨破损，需同期进行颅骨修补（黄色圈）。

治疗策略如下：

1：术前行脑脊液监测，结果提示有核细胞数不高，糖含量下降至1.37mmol/L，蛋白含量升高至 2.41g/L，考虑合并颅内感染。应对措施：术前应用抗生素，并持续至术后，术前一天安置腰池脑脊液持续引流，可以帮助术后感染性脑脊液引流并减轻脑脊液波动，有利于颅底膜性修补成功。

2：双额骨膜均已被破坏，需重新设计开颅皮肤切口，术中修补时可能需要取下钛网方便暴露颅底，修补后还纳，采用右额顶部骨膜来进行修补，若不能取得带蒂骨膜，则采用游离骨膜瓣。

3：同期采用塑形骨粉进行小面积颅骨缺损的修补。

术前皮瓣设计选取了不规则的“异形瓣”，其中心思想是获取尽量大的带蒂骨膜瓣（点击图片放大）

按计划延长切口，暴露钛网

取下钛网

剥离带蒂骨膜瓣，但骨膜瓣存在缺损，予以修补后成功制备左额为基底部的带蒂骨膜瓣

常规暴露左前颅底，并应用带蒂骨膜瓣予以修补

还纳钛网，人工骨骨粉修复小面积颅骨缺损后关闭切口，手术结束。

术后复查气颅逐渐吸收减少，未再次出现脑脊液漏，联合抗生素及腰大池持续引流后未再发热，手术效果满意。

小结

脑脊液漏修补有经鼻内镜和开颅修补两种手术方式的选择，对于合并有严重颅面骨折及其它并发症需要同期治疗的患者，开颅并采用带蒂自体筋膜瓣修补的治疗效果更为确切。

我们认为，如本文所展示的去大骨瓣术后巨大颅骨缺损的脑脊液漏病例在临床中并不少见，但对此类患者有自身的特点：即应用常规鼻内镜及常规脑脊液漏修补术进行治疗较为困难，需要根据患者颅面骨伤情以及初次手术后的损伤灵活判断，个体化设计整个治疗方案，才能最大程度的提高患者的预后。

总之，外伤患者的致伤过程的多种多样，设计个体化的手术方案不仅考验术者的手术操作水平，更对术者的临床经验乃至想象力提出更高的要求，毕竟其不仅仅需要充分的术前评估和设计，也需要术者依据术中情况对手术方案进行灵活调整以达到更好的治疗效果和更少的医源性损伤。笔者以为，这也是复杂颅脑损伤重建与修复手术的魅力所在。（袁轶恺 关俊文）