响水“3·21”事故周年祭——警钟长鸣

王卓

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响水天嘉宜公司“3·21”特别重大爆炸事故回顾

2019年3月21日14时48分许，位于江苏省盐城市响水县生态化工园区的天嘉宜化工有限公司发生特别重大爆炸事故，造成78人死亡、76人重伤，640人住院治疗，直接经济损失198635.07万元。

2019年3月23日上午，国务院江苏响水天嘉宜公司“3.21”特别重大爆炸事故调查组召开了第一次全体会议，应急管理部党组书记、事故调查组组长黄明主持会议。会议指出，江苏省一些地方和企业在吸取过去事故的惨痛教训、改进安全生产工作上不认真、不扎实，走形式、走过场，事故企业连续被查处、被通报、被罚款，企业相关负责人仍旧严重违法违规、我行我素，最终酿成惨烈事故。

2019年11月，江苏响水天嘉宜化工有限公司“3·21”特别重大爆炸事故调查报告公布。事故调查组通过深入调查和综合分析认定，事故直接原因是：天嘉宜公司旧固废库内长期违法贮存的硝化废料持续积热升温导致自燃，燃烧引发硝化废料爆炸。

事故调查报告指出了有关部门包括响水县应急管理局、盐城市应急管理局、江苏省应急管理厅、响水县环境保护局、盐城市生态环境局、响水县工业和信息化局、盐城市工业和信息化局、响水县市场监督管理局、响水县生态化工园区规划建设局、响水县规划和城市管理局、响水县住建局存在的主要问题，以及地方党委政府包括响水生态化工园区、响水县、盐城市、江苏省存在的主要问题。

事故调查报告提出的事故防范措施建议包括：提升危险化学品安全监管能力。按照“管行业必须管安全，管业务必须管安全，管生产经营必须管安全”和“谁主管谁负责”的原则，将各级安委会成员单位安全生产职责写入部门“三定”规定，清晰界定并严格落实有关部门危险化学品安全监管职责。各地区特别是江苏省应急管理部门要通过指导协调、监督检查、巡查考核等方式，推动有关部门严格落实危险化学品各环节安全生产监管责任。

响水生态化工园区党工委书记朱从国、响水县应急管理局局长孙锋、响水县时任环保局局长温劲松等15名公职人员因涉嫌严重违纪违法被监察立案调查并采取留置措施。

江苏省对该事故中存在失职失责问题的响水县、盐城市和省应急管理厅、生态环境厅等单位46名公职人员进行了严肃问责。其中，拟给予盐城市委书记戴源党内警告处分，按规定上报审批；给予盐城市委副书记、市长曹路宝政务记过处分，给予响水县委书记崔爱国党内严重警告、免职处理，给予响水县委副书记、县长单永红撤销党内职务、政务撤职处分，给予省应急管理厅党组书记、厅长陈忠伟政务记过处分，给予省生态环境厅党组书记、厅长王天琦政务记过处分。对其他相关责任人，也分别给予了党纪政务处分。

2019年3月21日，响水县天嘉宜化工厂响彻天际的爆炸声，成为了全体化工人心中永远的痛。这起因长期违法贮存危险废物导致自燃进而引发爆炸的特别重大生产安全责任事故，最终造成78人死亡，直接经济损失19.86亿元，而事故给上百个家庭带来的创伤，是无法衡量与弥补的。一年过去了，事故现场处置情况怎么样了？

3月17日至18日，江苏省委书记去盐城检查了响水“3·21”事故后续处置情况。据报道，事故现场安全隐患基本消除，危化物料清运、企业装置拆除、污水处理等各项工作依旧在进行，后续处置复杂、确保不产生二次污染，这将是一个漫长的过程。

这一年，化工行业有了积极的改变。

化工园区告别“野蛮生长”，化工行业供给侧改革步伐加快。江苏省迅速出台《化工产业安全环保整治提升方案》，大幅压减低端落后化工产能。河南、山东、江西等多省份也相继出台相关化工产业整治方案，对化工园区进行瘦身。化工园区成为“紧俏资源”，小规模企业继续大幅扩充受到极大限制，带动国内化工市场向头部集中。

2019年8月，应急管理部印发《化工园区安全风险排查治理导则（试行）》和《危险化学品企业安全风险隐患排查治理导则》，为化工园区安全风险排查治理缺乏系统性的规范指引，也弥补了我国化工园区安全风险排查治理指导文件的空白。

通过各地的自查自纠、专项整治等行动，不达标的小规模产能陆续退出市场，化工领域原有相对分散细分行业的集中度大幅提升，行业安全秩序获得改善。

但是，我们还是要直面三大核心尖锐问题！

一、 应急管理部的“兜底”责任，“底”在哪里？

去年，应急、生环两家的“文字战”让人印象深刻，应急部（应急厅函【2019】224号）首先指出：“属于《危险化学品安全管理条例》范畴的由我来管，危废库是环保设施，本着“管行业必须管安全”，废弃化学品作为危废其存储、处置、生产活动理应由你来管”。生环部（环办固体函【2019】378号）随后回应：“我只对环境污染防治监管，按照《危险废物贮存污染控制标准》，即便是危废，如果有相关危害，也得按照危化品管理，对于“安全生产”，我们是“依法”不负责”。

两家的文字战最终随着事故调查报告的发布尘埃落定：应急管理（安监）线7人被追责，生态环境部门共有6人被追责。

“应急管理部门要切实承担危险化学品综合监督管理兜底责任，生态环境部门要依法对废弃危险化学品等危险废物的收集、贮存、处置等进行监督管理。”

问题来了，应急部兜底的这个“底”在哪里？生态环境、建筑施工、交通运输、城市管理存在的安全事故隐患也要兜底查，这样是否合理？企业故意违规贮存和处置危废的行为是否该归咎于应急管理部门督促企业消除重大事故隐患不力？全国危险废物待处理的情况，因缺乏“底数清”的手段，量的产生与增减，完全脱离应急部门掌控范围，成了棘手的盲区，应急部门依据无法掌握的风险底数，事故调查报告中要求的“兜底”，又如何来“兜得住”？

每次重大安全生产事故发生，安全监管部门总是被“兜底”，因为少转发一份上级文件，某县安监局办公室主任也曾被认定构成玩忽职守罪，中央关于推进安全生产领域改革发展的意见中的“尽职照单免责”到底该怎样落地？

说到底，生产安全事故问责到底是“尽职免责”还是“株连九族”？

二、应急部与生态部的信息共享、风险研判联动机制如何落地？

事故调查报告中要求：“应急管理和生态环境部门要建立监管协作和联合执法工作机制，密切协调配合，实现信息及时、充分、有效共享，形成工作合力，共同做好危险化学品安全监管各项工作。”

目前来看，对于危险废物的管理，双方依旧在打“擦边球”，这里面有经年累积效应的因素，危险废物来源广泛，种类多，产生量大，仅仅《国家危险废物名录》明确规定的就有479种。目前我国存量的待处置危险废物是目前不容忽视的隐患，这块“硬骨头”要啃下来非一日之功。当然，我们也要看到双方在此工作上的推进：2020年2月26日，中共中央办公厅、国务院办公厅印发《关于全面加强危险化学品安全生产工作的意见》，对危险废物的监督管理提出了要求：“明确生态环境部和应急管理部牵头，有关部门参加全面开展危险废物排查；明确生态环境部门依法对危险废物的收集、贮存、处置等进行监督管理；加快制定危险废物贮存安全技术标准；建立完善危险废物由产生到处置各环节联单制度，形成覆盖危险废物产生、收集、贮存、转移、运输、利用、处置等全过程的监管体系。”

响水事故后，我们看到，应急管理部与公安部、最高人民法院等部门建立了安全生产行政执法与刑事司法衔接长效工作机制，但是与生态环境部门的监管协作和联合执法工作机制、对危险废物的产生、储存、转移之间的信息互通机制依旧没有落地。

三、中介机构每次必“中枪”，企业安全生产主体责任这一根本性问题如何“全面推进落实”？

响水事故调查报告中，除了监管部门人员被追责，还有一个关注点聚焦在中介机构上。安评机构9人因安全条件检查不全面、不深入（关联虚假证明罪中第二款出具证明文件重大失实罪）被追责，环评机构（包括研究所、监测站）14人因报告失实等情况（关联虚假证明罪中第一款虚假证明罪）被追责。

网上对于中介机构是众说纷纭：“安评、环评等都是终身负责制，一旦出事，关联人要被法律制裁。”“企业花钱买合格的报告，中介机构与委托企业沆瀣一气，联手欺骗政府！”“监管部门就是拿着中介机构出具的符合安全生产结论的报告才审批的，追责你们是肯定的了！”……

以安全评价为例，安全评价基于法律法规的规定去开展。例如《安全生产法》第二十九条规定，矿山、金属冶炼建设项目和用于生产、储存、装卸危险物品的建设项目，应当按照国家有关规定进行安全评价。《安全生产许可证条例》规定，企业取得安全生产许可证的条件之一就是依法要进行安全评价。安全生产监督管理部门在收到包含上述安评报告在内的资料后，依据法定条件做出相应的行政审查、行政许可决定。

以上安全评价业务均系法律法规、规章明确规定的，属于“经济鉴证类”业务，企业应当依法委托具备国家规定资质的安全评价机构进行安全评价，并按照安全评价报告的意见对存在的安全生产问题进行整改。

实际执行时，部分企业和监管部门拿着报告中的“符合安全生产条件要求”、“安全状态可控”等符合性结论作为生产和审批的关键依据。然而，企业的安全生产是个动态的过程，评价报告反映的是“评价时”企业的安全生产状况，评价后是否仍然可控，取决于企业在安全生产方面的重视、持续投入和持续的安全管理。中介机构负责对企业的安全生产条件是否符合相关规定作出结论并提出改进的建议，并无代替企业进行安全管理的义务。

天津港事故中介机构的安评报告是因为在符合性确认方面出了问题，才被以提供虚假证明文件罪追究刑事责任，响水事故中提及的“复产综合性安全评价报告”，是法律规定的安全评价程序还是单纯的民事合同，从法理上，我们无从得知，也无法细究。

“安全状态可控”就代表企业永远不出事故吗？只要出了事故，就是“安全可控”结论出问题了吗？

部分地区为了追求经济利益，存在政府充当企业“保姆”的现象。责任体系不合理，导致企业良性自我管理机制难以建立，从而无法形成有效的责任机制。同时，相比较高的安全生产投入，一些企业在事故发生后往往通过保险填补损失，并缴纳一定数额的罚款了事。罚则过轻，助长了企业在安全生产方面的侥幸心理，甚至认为“违规就等于省钱”，以缴纳罚款代替安全生产责任的切实履行。

一次次惨烈的事故说明：企业屡次被查处、被通报、被罚款，但相关负责人仍旧严重违法违规、我行我素。仅仅靠政府的监管和行政罚款，如果企业主体责任不落实，事故发生的有效隔离屏障就不能完全建立起来。

我们看到新修订的《环评法》中规定，“建设单位应当对建设项目环境影响报告书、环境影响报告表的内容和结论负责““环评文件如果存在严重质量问题，对建设单位将处五十万至二百万元罚款，对其相关责任人员处五万至二十万元罚款（人员终身负责制）“，明确了企业在环评上的主体责任。建设单位和人员的“双罚制”倒逼企业真正做到对自己负责，也有利于企业从环评编制质量方面择优选择环评机构，净化和规范环评从业市场。对于企业的安全评价，何时能从以追责中介机构为主转变为追责企业主体责任的落实呢？中介机构兜不了安全生产事故这个“底”，也不能兜这个底。

如何从根源上去推进与落实企业安全生产主体责任？这是全面提升危险化学品安全生产工作水平的根本性问题。

前事不忘，后事之师。我们只有不断地在事故教训中总结与前进，才能持续推动化工安全生产的本质安全。

一、强化顶层设计，修订并完善相关立法。

应急管理部副部长尚勇在今年3月10日举行的国务院联防联控机制新闻发布会上，释放了修订完善立法方面的工作信号。新修改的安全生产法将颁布出台，危化品安全生产法将报国务院、人大常委会审批，煤炭安全生产条例等法规将修订，推动刑法修正案中将事故前严重违法行为入刑。

有行业专家指出，危废的监管问题要从根源上解决，也应考虑从修订行业规范入手。化工设计规范是目前为止较为规范和完善的工业生产设计规范之一，危废的管理却没有纳入设计内容，这使得危废贮存间在化工行业设计体系中没有规范可循，包括平面布局、安全设计、应急措施等。其次，建设危险废物储存或暂存场所在环保法中有要求，是企业的“三同时”要素，其场所的大小、位置以及储存的时间，体现在《危险废物贮存污染控制标准》等环保管理的要求上。虽然危险废物储存、转运是企业的主体责任，其安全管理该由谁来监管，还是要从顶层设计阶段明晰。

二、加快信息化平台建设，做到“底数清、数据准、情况明、研判准、措施实”

没有信息化，就没有应急管理工作的现代化。应急管理科技信息化建设已经成为了各级政府部门的重要议题。“智慧大应急顶层设计”、“应急管理信息化发展规划”、“应急指挥中心整合信息共享”…多种多样的信息化项目相继落地。

当下应急管理信息化平台建设还存在“多为事后管理和记录，事前的预警、事中的应急处理功能不完善。对城市公共危机事件的处理还不能满足需求。缺乏专业性的预警系统、数据分析预测系统、决策分析系统。”“政府部门往往要求信息化平台满足所有需求（集地理信息系统、文档管理系统、预警系统、调度系统等于一身），加大了平台的稳定性难度。”等缺陷。我们面临的企业安全生产系统大数据分析，是从复杂系统中攫取影响的核心因素，如何做到精准抓取与分析，这是个难题。

此外，实现应急信息公开与共享，需要以应急信息资源的整合为基础。只有整合平台资源，“一个数据用到底”，建立统一的数据存储和管理中心，对应急信息进行全方位的管理，才能实现各政府、各部门之间应急管理的互通互联和共建共享。其次，打破“信息孤岛”现象，将各个部门的子系统纳入统一的系统建设中，打破各个部门、各个机构之间的信息壁垒，实现政府机构内部应急信息资源的共享。

三、全面推进企业安全生产主体责任，任重而道远

十八大以来，习近平总书记关于安全生产重要论述中就多次强调：各生产单位要强化安全生产第一意识，落实安全生产主体责任，加强安全生产基础能力建设，坚决遏制重特大安全生产事故发生。

企业认真履行安全生产主体责任，就要做到安全责任到位、安全投入到位、安全培训到位、安全管理到位、应急救援到位。通过加大执法压力，提升监管能级，以打促管，倒逼企业落实安全生产主体责任。提高企业违法违规成本，建立行-刑对接机制，建立事故发生前依法追刑责制度，强化主体责任落实。强化舆论压力，鼓励社会舆论、市民热线、企业内部职工安全生产监督，对安全风险隐患“吹哨”举报。加大对安全生产违法行为、企业失信行为的曝光力度，通过社会监督和强大舆论压力强化企业责任感。

多少生命在一次次事故中逝去，多少家庭因为一次次事故而支离破碎。军队是最讲规则的地方，笔者认为拿来做结语再合适不过：条令条令，条条是令。从队列到内务，从训练到作战，从装备到后勤……每一个领域都有清晰的制度，每一个细节都有明确的规定。我们必须充分认识到规则背后血的代价，真正做到凡是条令明确的，都不折不扣地执行；凡是条令禁止的，绝不打“擦边球”、碰“高压线”。响水“3.21”事故一周年之际，愿逝去的生命为生者带来彻底的警醒！

以上文章来源于风险与应急管理一站通 ， 作者一白张

这么多年做了很多的安全体系、安全法规、安全工具、安全教育、安全检查、事故隐患排查等工作，确实起到了很好的作用。但重大事故的时有发生，安全形势依然严峻，这就不得不让我们引人深思：

我们到底在哪些方面还存在安全管理缺陷？

我们应该如何克服瓶颈、推动持续的改进？

安全工作千条万条，不抓落实就是白条！

安全生产千招万招，不抓落实就是虚招！

安全生产千控万控，不抓落实就是落空！

2019年4月15日15时37分，齐鲁天和惠世制药有限公司冻干车间地下室，在管道改造过程中，因电焊火花引燃低温传热介质产生烟雾，致使现场作业的10名工作人员中8人当场窒息死亡，其余2名工作人员在抢救过程中死亡。另有12名救援人员受呛伤，无生命危险。

涉事公司曾在两年间发生三次事故

2016年10月10日20时50分左右，位于济南市历城区董家镇的齐鲁天和惠世制药有限公司废水回收车间发生一起爆炸事故，事故未造成人员伤亡，直接经济损失约20万元。

实际上，这已经是齐鲁制药厂两年内发生的第三起安全生产事故。

2016年8月16日，齐鲁制药厂的一个厂房顶部突发大火，消防部门出动了18辆消防车百余名消防员才将大火扑灭。

2015年4月30日，该厂一座四层高的车间发生爆炸并引起火灾，所幸未造成大的损失。

每年的8月份是重特大事故发生相对集中的月份。近日，应急管理部对近十年8月份重特大事故进行统计分析，指出夏季高温、高湿、多雨、台风、洪涝等给安全生产带来了较为明显的影响，增加了交通运输、危险化学品、矿山、民爆、尾矿库、建筑等行业领域火灾、爆炸、淹井、溃坝、坍塌等风险，提醒抓好夏季高温季节安全生产工作。

2009年至2018年，全国发生在8月份的重特大事故共54起、死亡1110人，占近十年重特大事故起数、死亡人数的11.0%、13.6%；分别比全年月平均值高出2.7和5.3个百分点，位列12个月份中的第二位、第一位。

其中，特别重大事故在近十年的8月份发生最为集中，共发生8起、死亡480人，占近十年特别重大事故起数、死亡人数的20.0%、24.8%；分别比全年月平均值高出11.7和16.5个百分点，在12个月份中均位列第一位。

近十年8月份发生的特别重大事故

1.2010年8月16日，黑龙江伊春市华利实业有限公司振兴烟花厂特别重大爆炸事故。

2.2010年8月24日，河南航空有限公司黑龙江伊春市特别重大飞机坠毁事故。

3.2012年8月26日，陕西延安市特别重大道路运输事故。

4.2012年8月29日，四川攀枝花市肖家湾煤矿特别重大瓦斯爆炸事故。

5.2014年8月2日，江苏昆山市中荣金属制品有限公司特别重大爆炸事故。

6.2014年8月9日，西藏拉萨市特别重大道路运输事故。

7.2015年8月12日，天津滨海新区天津瑞海国际物流有限公司危险品仓库特别重大火灾爆炸事故。

8.2017年8月10日，陕西安康市特别重大道路运输事故。

浅谈安全生产的十个薄弱环节及应对措施

作为企业的一名主要领导，首先应该是本企业安全生产的决策者、管理者和执行者，就必须了解和熟悉本行业、本单位在安全生产中所存在的薄弱环节，以便有的放矢地抓好安全生产运行，取得好的工作效果。经过长时间对基层单位的生产运行工作的实际指导，特别是对工作现场安全管理经验教训的总结和积累，现将安全生产的十个薄弱环节予以归纳、分析，并提出具有针对性和可操作性的对策，与大家进行分享。

一是“雏凤展翅”时。一些新招员工刚刚步入生产岗位，对处于戈壁大漠里的石油行业的工作环境还不适应，对于自己所要掌握的工作技能也不熟练的时候，属于初涉岗位“幼稚期”。就此，要在切实执行好新工员不少于72小时安全培训的基础上，认真落实“以师带徒”“以岗带训”等项措施，并要重点对其做好心理疏导和行为的监控管理；

二是“岗位转换”时。随着单位产业结构的调整和工作性质的变化，一些员工的工作岗位也会随之调整和变化，属于岗位变化带来的“适应期”。这种变化带来员工心理的衍变，会直接影响其注意力，再加之员工对于环境、业务生疏，工作中很容易出现违章。据此，就要有针对性的落实好对于员工的转岗安全教育培训，并须经过考核合格后方可上岗作业；

三是“现场变化”时。某些工作现场的条件无论是由难向易变化还是由易向难变化，工作标准和要求可能都要有相应的变化，此时员工的心理往往就会出现一个“过渡期”。这个阶段，就要组织员工扎扎实实地执行好各项安全规程和技术措施，并要求对于各种规程和措施的执行不打折扣、不留余地。同时，对于一些较为具体的操作要领，要经考试确认合格后方可允许继续作业；

四是“交接换班”时。一个员工的精力在每天初上班时一般比较旺盛，这时期对危险的感知都比较敏感。但是，其在下班前，情绪往往就会松懈，容易出现“麻痹期”。这样就会在交接过程中放松警惕，生出事故祸端。对此，要切实加强安全操作教育，时时敲响安全这口“警钟”、处处绷紧安全这根“琴弦”。同时，要加强对员工交接班前后时间段的安全生产管理，制定出合理有效的交接班程序；

五是“逢年过节”时。“每逢佳节倍思亲”。石油人很多常年在环境艰苦的条件下工作，每逢重要的节假日期间，员工的思想就会相对进入“活跃期”。员工们远离家乡，往往会在这个特殊时期思念、牵挂亲人，易发生各种违章行为，甚至酿成事故。此时，单位领导就要在关心、关爱的基础上，宜采取多种形式来丰富员工精神娱乐生活，并积极开展好各项安全教育活动；

六是“假后出勤”时。一些员工因休假长时间没有上班，思想高度放松，很难从那种放松的状态马上投入到工作中去，且上班后工作适应能力降低，停滞在了身心的“松懈期”。就此，就要在切实抓好对其的安全思想教育和引导的同时，可采取断然措施，在一定的时间段内将其纳入新工人范畴实施安全管理；

七是“遭遇不幸”时。一些员工有时在工作岗位或者是家中遇到突发事件时，势必会有思想包袱，那些无形的压力必然会分散其注意力，便会产生情绪上的“低潮期”。对于员工因遭遇不幸所表现出的低落情绪，要满怀真诚关爱之心，循循善诱，因势利导，并要经常深入员工中多做深入细致的调查研究，真正了解员工的思想状况，准确掌握员工的希望和要求，解决好他们所面临的实际困难，悉心帮助职工解除后顾之忧，以便轻装上阵；

八是“班子交替”时。基层单位领导班子调整变动时，容易引起一些员工思想变化，员工思想就会进入“波动期”。并且，因不同领导的工作方式、方法所产生的不同变化，员工适应时容易出现偏差，安全管理亦会出现漏洞。遇到这种情况，就应及时开好车间、车队以至于班组民主会，以尽快统一思想，切实抓好这个期间的安全生产管理；

九是“验收考评”时。一般情况下，单位每月都要对基层的安全生产、设备管理等项指标进行验收考评，并会与其工资、奖金挂钩，这便进入了对于某个具体单位实际工作的“考验期”。于是，一些单位往往在月末急于抓生产而忽视了对于工作现场和过程的安全管理。因此，要求基层单位应扎扎实实地作好月度的各项生产计划安排，切实做到在确保安全生产运行的前提下合理组织生产，坚决杜绝突击生产运行而忽视安全管理现象的发生；

十是“事故发生”时。一些单位由于安全管理出现纰漏，导致了事故的发生。这一时期，干部员工的思想情绪不够稳定，心怯畏难，茫然无措，一时会出现事故后的“盲从期”。如果对员工的心理阻障不能够及时发现且不予及时疏导，极容易发生连锁反应。因此，要结合事故案例，切实开展好对员工的“三违”帮教安全教育，并要坚决采取断然措施，举一反三，汲取教训，坚决遏止各种事故苗头的出现。

凡此种种，不再赘述。

企业的安全生产管理是一项系统工程，必须具有严谨细致的工作态度和作风才能够做好。任何事情，只要我们用心去做了，就会收到一定的实际效果，安全生产才会有进步、有保障。

这个世上，没有什么东西是会永远存在下去的，努力活好当下，珍惜现在所有的一切。

安全事故调查分析讲究的是“四不放过”。当今时期一旦国内发生事故，社会、政府、安监和企业好像只讲“一不放过”即：责任人没有责任追究不放过。责任人员依法追究了。大家都认为可以了，热议事不过七。事故的损失人员的死伤都算过了。过段时间，东边不亮西边亮，事故重演，在遵循“一不放过”原则。循环往复，而不是把最最重要的“防范措施不落实不放过”作为重点，深刻汲取事故教训，这样事故哪能停下来？真的该好好反省一下了！