肉芽肿性炎

唐绍宏

男，20岁，咳嗽1个月，无痰。

病理:肉芽肿

感染性血管炎

许多不同病原感染均可引起血管炎样表现，包括细菌（如链球菌、葡萄球菌、沙门菌、耶尔森病、分枝杆菌、假单胞菌等）、真菌、立克次体、伯氏疏螺旋体以及病毒感染（如甲、乙、丙型肝炎病毒、巨细胞病毒、EB病毒、带状疱疹病毒、HIV病毒等），根据其临床表现以及相应实验室检查大多容易鉴别。感染性疾病引起的高敏性血管炎多以皮肤病变为主。

病因：容易引发血管感染的微生物

1.细菌：

（1）胞内菌：沙门氏菌、布鲁氏菌、放线菌、结核分支杆菌（相对多见）；

（2）有坏死的化脓菌：金葡菌、肠杆菌属、假单胞菌属、链球菌等（相对少见）。

2.真菌：

（1）毛霉菌（糖尿病及化疗后易见）；

（2）曲霉菌（粒缺时）；

（3）白色念珠菌（器官移植时）

3.螺旋体：

（1）梅毒（以前最多见）；

（2）钩端螺旋体，全身广泛的小血管炎及出血，以肺、肝、肾及脑表现突出。

4.病毒：

（1）汉坦病毒，发病机理就是小血管炎；

（2）新型布尼亚病毒（发热伴血小板减少综合征），发病机理也是全身小血管炎；

（3）丙肝相关性丙球性血管炎；

（4）乙肝相关性血管炎；

（5）水痘–带状疱疹病毒（感染后3个月后可以出现）；

（6）HIV 感染后。

5.立克次体：

流行性斑疹伤寒、地方性斑疹伤寒、Q 热、恙虫病等各种立克次体，特异的病理改变为广泛的血管周围炎和血栓性血管炎。

6.支原体

肺炎支原体感染后变应性血管炎

就肺部感染性血管炎而言:

1.立克次体:Q热，流行性斑疹伤寒

2.病毒:肾–综合征出血热，新型布尼亚病毒（发热血小板减少综合征）

3.螺旋体:钩端螺旋体

纵隔双肺门淋巴结肿大明显，结节病要考虑

Q热临床表现

（一）发热：初起时伴畏寒、头痛、肌痛、乏力、发热在2～4天内升至39～40℃，呈弛张热型，持续2～14天。部分患者有盗汗。近年发现不少患者呈回归热型表现。

　　（二）头痛：剧烈头痛是本病突出特征，多见于前额，眼眶后和枕部，也常伴肌痛，尤其腰肌、腓肠肌为著，亦可伴关节痛。

　　（三）肺炎：约30～80%病人有肺部病变。于病程第5～6天开始干咳、胸痛，少数有粘液痰或血性痰，体征不明显，有时可闻及细小湿罗音。X线检查常发现肺下叶周围呈节段性或大叶性模糊阴影，肺部或支气管周围可呈现纹理增粗及浸润现象，类似支气管肺炎。肺病变于第10～14病日左右最显著，2～4周消失。偶可并发胸膜炎，胸腔积液。

　　（四）肝炎肝脏爱累较为常见。患者有纳差、恶心、呕吐、右上腹痛等症状。肝脏肿大，但程度不一，少数可达肋缘下10cm，压痛不显著。部分病人有脾大。肝功检查胆红素及转氨酶常增高。

　　（五）心内膜炎或慢性Q热 约2%患者有心内膜炎，表现长期不规则发热，疲乏、贫血、杵状指、心脏杂音、呼吸困难等。继发的瓣膜病变多见于主动脉瓣，二尖瓣也可发生，与原有风湿病相关。慢性Q热指急性Q热后病程持续数月或一年以上者，是一多系统疾病，可出现心包炎、心肌炎、心肺梗塞、脑膜脑炎、脊髓炎、间质肾炎等。

根据有没有坏死，肉芽肿可分为坏死性肉芽肿与非坏死性肉芽肿。目前认为肉芽肿的坏死可能与细胞因子（主要是肿瘤坏死因子a ）的释放、细胞凋亡及促凝有关。

一、坏死性肉芽肿见于：

1.分枝杆菌感染：结核、NTM

2.放线菌属感染：放线菌、奴卡菌

3.真菌感染：酵母菌、霉菌、双相真菌

4.寄生虫：肺吸虫、包虫病

5.GPA

6.LG

7.类风湿

二、非坏死性肉芽肿见于：

1.立克次体病（也是感染性血管炎）

2.结节病

3.HP

4.PLCH

5.矽肺

6.铍肺

抗结核1个月，明显吸收。