颅内动脉瘤栓塞时弹簧圈的选择——第二十六回 复发性动脉瘤实战

天坛吕明手术笔记

若把每台手术都当成一场战役，则重温手术不啻梦回沙场，俱壮怀激烈哉，所以这首词总能勾起我的共鸣。而且作者名也吉利，弃疾；惜词牌名不讨喜，搞动脉瘤的就忌讳一个“破”字。

本回书举例说明FACE（颅内动脉瘤栓塞术后随访造影分级）Ⅱ级——原位复发的处理： 例1，男，53岁，因突发头痛、呕吐3天于2016年12月25日收入院。高血压病史。查体：神清语利，颈抗4横指，四肢肌力、肌张力正常，双侧病理征阴性。脑CT示SAH： 2016年12月26日行DSA+介入治疗。右颈动脉正位、侧位和斜位（右斜66°+汤11°）造影示右大脑前动脉A3段胼周-胼缘分叉部动脉瘤，顶端有子瘤： 右颈内动脉三位造影重建下测量，瘤体4.34 mm×6.92 mm，颈宽5.76 mm，胼周动脉远近直径1.81 mm-2.96 mm： 8F MPA导引导管+Navien 072中间导管同轴进入右颈内动脉；工作位（右斜66°+汤11°）路图下，两根Echelon-10微导管（一根为直头，一根塑成S形头）分别在Traxcess-14微导丝引导下超选入瘤腔，直头位于瘤腔后部，S形头指向瘤腔前部；经双微导管依次送入7枚弹簧圈（MicroPlex 10-4-12-Cosmos Complex，PC-2-6-HELIX，PC-2-4-HELIX，QC-1.5-2-HELIX，QC-1.5-2-HELIX，Target 360 NANO-1-2，Target HELICAL NANO-1-1）： 术后右颈内动脉工作位造影示动脉瘤完全栓塞，RRC Ⅰ级；蒙片看瘤颈处的弹簧圈稍微凸入载瘤动脉分叉部： 工作位放大复查造影示瘤颈处的胼周动脉内似有“白色血栓”影（红箭），但胼周动脉血流并未受影响。考虑动脉瘤为绝对宽颈，瘤颈处的弹簧圈与载瘤动脉接触面积较大，有进行性血栓形成的风险，遂用Traxcess-14微导丝引导Echelon-10微导管超选入右胼周-胼缘动脉分叉处，微量造影显示动脉瘤不显影，胼周、胼缘动脉血流良好；经微导管缓慢注射欣维宁5 ml，同时静脉推注8 ml，并5ml/hr持续静脉泵入（患者体重75 kg）。 最后分别行右颈内动脉工作位、正位和侧位造影显示动脉瘤完全栓塞，RRC Ⅰ级，载瘤动脉畅通无阻： 2016年12月26日22:30结束手术，嘱次日8am阿司匹林200mg，波立维150mg顿服，12n停欣维宁静脉泵；此后阿司匹林100mg qd，波立维75mg qd，双抗4周后停用。术后患者恢复好，无神经功能障碍。 2017年6月5日（术后5个多月）复查DSA，右颈动脉造影显示胼周-胼缘分叉部动脉瘤瘤颈有复发，RRC Ⅱ级，FACE Ⅱa级，保守观察： 2019年1月3日（术后2年）再次复查DSA，显示瘤腔内的弹簧圈进一步压缩，复发程度加重为RRC Ⅲ级，但仍属FACE Ⅱa级： 2019年1月8日再次栓塞，术前右颈内动脉三维造影重建，由于有弹簧圈的伪影干扰，复发动脉瘤的测量不准确，残腔大致为2.72 mm×3.84 mm，颈宽4.38 mm： 8F MPA导引导管+Navien 072中间导管同轴进入右颈内动脉；工作位（右斜68°+汤17°）路图下，Headway-17微导管在ASAHI-14微导丝引导下越过动脉瘤超选入右胼周动脉远心端；Echelon-10微导管（直头）在ASAHI-14微导丝引导下送入残腔内： 经Headway-17跨瘤颈释放LVIS Jr支架（2.5-17）；再用ASAHI-14引导Headway-17穿越支架网眼进入残腔；经此Headway-17（Through-strut microcatheter）和预置于残腔内的Echelon-10（Jailed microcatheter）双微管交替送入5枚弹簧圈（QC-2-4-3D，QC-2-4-3D，QC-1.5-2-HELIX，Target 360 NANO-1.5-3，Target 360 NANO-1-2）： 术后右颈内动脉工作位造影示残腔完全栓塞，RRC Ⅰ级，胼周、胼缘动脉血流畅通： 术后右颈内动脉正、侧位造影，Perfect： 2019年8月2日（第2次栓塞术后7个月）复查DSA，右颈动脉正位、侧位及斜位（右斜108°+汤27°）造影示动脉瘤完全愈合，RRC Ⅰ级，FACE Ⅰa级，胼周、胼缘动脉畅通： 讨论：第一次栓塞采用双微导管技术，术后达到完美的RRC Ⅰ级结果，甚至弹簧圈在瘤颈处已经呈现过度栓塞的迹象，而这个动脉瘤竟然还是没有摆脱复发和再次栓塞的命运。胼周-胼缘分叉部动脉瘤发病率较低，占所有颅内动脉瘤不到5%的比例，正因这种动脉瘤罕见，故临床上遭遇其栓塞术后复发的情景就会留下深刻印象。Bernat等对未破裂动脉瘤栓塞术后复发风险的多因素分析发现两个有统计学显著性的危险因素，一个是瘤体长径，一个就是胼周位置。他们推测胼周动脉瘤容易复发的原因是微导管在这种动脉瘤内稳定性差导致难以达到致密栓塞。对此推论我持保留意见，个人认为一方面胼周-胼缘分叉类似基底动脉顶端，受血流直接冲击，瘤内弹簧圈容易坍缩；另一方面胼周动脉口径细，但凡此处有动脉瘤生长，瘤颈轻易就累及胼周动脉截面的半周甚至全周，造成瘤颈难以愈合。 第二次栓塞采用支架结合双微管技术，支架选择的是适用于远端小动脉的LVIS Jr，能够通过纤细的Headway-17微导管输送，为术者操作提供了极大便利；双微管的作用是交替输送微小弹簧圈致密填塞扁平的残腔，同时方便控制弹簧圈的走位躲避胼缘支。双微管到位的方式不同，一根是在支架释放前到位瘤腔（Jailing technique），另一根是在支架释放后穿越支架网眼进入瘤腔（Through-strut technique）。支架辅助弹簧圈栓塞的两种技术在同一台手术中展现： 复发性动脉瘤内的既有弹簧圈会干扰术者对残腔真实空间的判断，由于弹簧圈团内可能残存不显影的隐腔，故术者可能会低估动脉瘤的复发程度。在栓塞复发性动脉瘤时，可以先根据显影的残腔大小选择首发弹簧圈的规格，投石问路，如感觉推送阻力很低，或看到弹簧圈陷入原来的弹簧圈团内，则后续弹簧圈可适度选取更大更长的规格。收尾弹簧圈一定耐心选取直径1.5或1的小圈，支架辅助下致密封闭残腔是预防再复发的关键。切记，对于复发性动脉瘤，万勿吝啬弹簧圈和支架的使用，要不遗余力做到天衣无缝，因为反复栓塞比初次栓塞更容易功亏一篑。 例2，女，43岁，因颅内动脉瘤栓塞术后1年余复发于2018年12月25日收入院。高血压病史8年，支气管哮喘病史10年。查体无阳性体征。辅助检查：2017年11月23日脑CT示SAH： 2017年11月23日急诊DSA，左颈内动脉造影示左胼周-胼缘（额底支）分叉部动脉瘤，应用Solitaire支架（4-20）辅助弹簧圈技术完全栓塞，RRC Ⅰ级： 2018年12月13日复查DSA，左颈内动脉造影示胼周-胼缘分叉部动脉瘤栓塞术后复发，RRC Ⅲ级，FACE Ⅱa级： 2018年12月27日再次栓塞，6F COOK长鞘+072 Navien中间导管同轴导入左颈内动脉，术前工作位（左斜67°+汤10°）造影显示动脉瘤残腔颈部发出胼缘动脉额底支，蒙片显示弹簧圈和支架的位置： 工作位路图下，Headway-17微导管在Synchro-14微导丝引导下经Solitaire支架内部超选入左胼周动脉远心端，备放支架；Echelon-10微导管在Synchro-14微导丝引导下穿越Solitaire支架网眼进入复发的瘤腔；经Echelon-10依次送入5枚弹簧圈（QC-2-4-3D，QC-2-4-3D，QC-1.5-2-HELIX，QC-1.5-2-HELIX，Target 360 NANO-1-2），完全栓塞残腔；经预置的Headway-17后置LVIS Jr支架（2.5-13），跨瘤颈套放于Solitaire支架内： 术后左颈内动脉工作位及正、侧位造影显示动脉瘤完全闭塞（红箭），RRC Ⅰ级，胼周动脉和额底支血流畅通；蒙片显示弹簧圈的铸型和两枚支架的位置： 讨论：又一个首次栓塞达到RRC Ⅰ级的胼周-胼缘分叉部动脉瘤在术后1年随访时发现复发；再次栓塞时在头一枚支架的辅助下用小弹簧圈致密封闭残腔，随后套放了第二枚支架以巩固效果，如此这般严防死堵应该不会再复发了吧？让我们拭目以待更长期的随访结果！ 例3，女，50岁，因健康体检发现颅内动脉瘤于2019年2月11日收入院。查体无阳性体征。CTA示左侧胼周-胼缘分叉部动脉瘤。于2019年2月15日行DSA+介入治疗。

术前左颈动脉正、侧、右斜80°位造影示左侧胼周-胼缘动脉（额前支）分叉部动脉瘤：
左颈内动脉造影三维重建下测量，瘤体5.78 mm×3.95 mm，颈宽5.57 mm；胼周动脉远、近端直径2.22-2.43 mm，预期支架跨距20 mm： 一步登顶拟行Tubridge密网支架结合弹簧圈栓塞术。双侧股动脉穿刺，6F COOK长鞘+072 Navien中间导管经右股动脉入路同轴送入左颈内动脉；5F MPD导引导管经左股动脉入路送入左颈内动脉。工作位（右斜82°+瓦15°）路图下，T-Track支架导管在Synchro-14微导丝引导下经Navien送入，越过动脉瘤超选入左胼周动脉远心端： Echelon-10微导管在Synchro-14微导丝引导下经MPD送入，超选入动脉瘤腔，填入首枚弹簧圈（QC-4-12-3D）成篮： 经T-Track送入Tubridge密网支架（2.5-20），跨瘤颈释放，将首枚弹簧圈压入瘤腔（Stent-jack technique）： 经Echelon-10继续送入2枚弹簧圈收尾（QC-3-8-3D，QC-2-8-HELIX）： 术后左颈内动脉工作位造影示动脉瘤部分闭塞，RRC Ⅲ级，胼周动脉和额前支均畅通： 术后XperCT显示弹簧圈和支架的位置关系： 术后患者状况同术前，于2019年10月18日（术后8个月）获造影随访，左颈内动脉侧位、正位造影显示动脉瘤完全闭塞，RRC Ⅰ级，FACE Ⅰa级： 左斜99°放大造影显示动脉瘤消失，蒙片显示弹簧圈和支架的位置：

讨论：又双叒是胼周-胼缘分叉部动脉瘤，但这次没有复发，圆满的随访结果提示我们，别吝啬用高射炮打蚊子，何况万一是蚊式轰炸机呢？密网支架作为栓塞装备的顶配，该出手时就出手。对于分叉部动脉瘤，单纯密网支架置入可能会由于边支血流的持续存在而迟迟无法实现瘤颈愈合，因此有必要在瘤腔内疏松填塞少量弹簧圈以促成愈合。如果边支有功能需要保留，则可以通过人为控制弹簧圈的走位避开边支开口；好在该病例的额前支不是功能支，不必勉强保留，使填塞难度和风险得以降低。术中用到Stent-jack技术，即先在瘤腔内填入首枚弹簧圈成篮，允许部分弹簧圈凸入载瘤动脉，随后释放支架将弹簧圈压回瘤腔。其实Jack技术是Jailing技术的一种变通，目的是更安全有效地帮助首枚弹簧圈饱满成篮，为后续填充搭好稳固的框架：

例4，男，45岁，因健康体检发现颅内动脉瘤于2017年2月3日收入院，查体无阳性体征。CTA示左侧大脑中动脉M1段动脉瘤。于2017年2月7日行DSA+介入治疗。详见以前推文中的例2：

 三微管栓塞颅内动脉瘤

2017年8月9日（术后半年）复查DSA显示动脉瘤复发。左图为术后即刻的左颈内动脉工作位（右斜18°+瓦21°）造影和蒙片，显示左侧大脑中动脉M1段梭形动脉瘤完全闭塞，EnterPrise支架（4.5-37）成功重建载瘤动脉，瘤腔内弹簧圈铸型致密。Raymond-Roy分级法原本用于描述囊状动脉瘤的栓塞结果，但引申到梭形动脉瘤亦无不可，该动脉瘤术后即刻造影结果完全可以描述为RRC Ⅰ级。右图为术后半年复查的左颈内动脉工作位（右斜25°+瓦12°）造影和蒙片，可见弹簧圈压缩，瘤腔开放，RRC Ⅲ级，FACE Ⅱa级（仍属于原位复发）： 2017年8月11日再次栓塞：
6F COOK长鞘+072 Navien中间导管同轴进入左颈内动脉；
工作位路图下，两根Echelon-10微导管，一根直头，一根头端塑成C形，分别在ASAHI-14微导丝引导下穿越首次手术所置支架的网眼超选入残腔远侧半；
经双微管交替依次填入9枚弹簧圈（QC-5-20-HELIX，QC-5-20-HELIX，PC-4-12-3D，MicroPlex 10-3-10-Helical Soft，MicroPlex 10-3-10-Helical Soft，QC-3-8-3D，QC-3-8-3D，QC-2-8-HELIX，QC-2-8-HELIX）；
直头Echelon-10撤离；
C形头Echelon-10重新定位，在ASAHI-14微导丝引导下穿越支架近心端网眼超选入残腔近侧半；
ProwlerPlus支架导管在ASAHI-14微导丝引导下通过第一枚支架内腔超选入左侧大脑中动脉M2段：
经ProwlerPlus送入第二枚支架（Enterprise 4.5-28），重叠释放于第一枚支架内；经C形头Echelon-10向残腔近心角送入最后一枚弹簧圈（QC-2-8-HELIX）；术后左颈内动脉工作位造影显示动脉瘤完全闭塞，RRC Ⅰ级，载瘤动脉畅通： 2018年2月1日（第二次栓塞术后半年）复查DSA，左颈内动脉造影示动脉瘤完全闭塞，无复发，RRC Ⅰ级，FACE Ⅰa级： 2020年1月16日（第二次栓塞术后29个月）再次复查DSA，左颈内动脉造影示动脉瘤完全闭塞，载瘤动脉重塑显然更加完美，RRC Ⅰ级，FACE Ⅰa级： 讨论：本例为大型梭形动脉瘤，偏心性囊状膨出，瘤体8.54 mm×14.5 mm，颈宽15.5 mm。实际上瘤体包绕大脑中动脉M1段全周，并不存在真正的瘤颈。患者首次就诊时间在2017年初，当时进口Pipeline密网支架国内断档，国产Tubridge支架尚未上市，因此普通支架辅助弹簧圈技术是唯一选择。首次手术除了应用长支架重建载瘤动脉以外，还应用到复杂的三微导管技术，其目的是实现瘤腔的致密、均匀栓塞，不留死角。虽然首次手术费尽匠心、不遗余力达到了RRC Ⅰ级的栓塞结果，但还是没能避免术后半年即显著复发的结局。好在经过第二次手术的查漏补缺，并再置一枚支架加强血流导向作用，终于实现了动脉瘤的完美愈合。假设最初患者获得了密网支架治疗，或能摆脱复发和再治疗的命运，但密网支架所带来的围手术期穿支事件以及对载瘤动脉主干和穿支的远期影响仍然是需要警惕的。 例5，男，30岁，因阵发性头痛7天于2010年10月28日收入院。既往体健。查体无阳性体征。脑CT（2010年10月22日）和MRI（2010年10月23日）示中脑右前方占位，考虑动脉瘤： 2010年11月8日行DSA，左椎动脉造影示基底动脉上段大动脉瘤，突向右侧，瘤体1.34 cm×1.75 cm，颈宽1.25 cm： 2010年11月18日行支架结合双微导管技术栓塞。6F导引导管送入左椎动脉，工作位（左斜42°+汤11°）路图下，ProwlerPlus支架导管在Traxcess-14微导丝引导下越过动脉瘤超选入左侧大脑后动脉P2段；Echelon-10微导管（45°预塑形）在Traxcess-14微导丝引导下超选入瘤腔上部，向瘤内送入2枚弹簧圈（MicroPlex 18-16-39-Complex，MicroPlex 18-16-39-Complex）；经ProwlerPlus送入Enterprise支架（4.5-37），跨瘤颈释放于左侧大脑后动脉P1段-基底动脉内： 撤出支架输送系统；另一根Echelon-14微导管（头端塑成C形）在Traxcess-14微导丝引导下穿越支架网眼超选入瘤腔下部；经Echelon-10和Echelon-14两根微导管交替依次填入19枚弹簧圈： 术后左椎动脉工作位和正位（汤21°）造影示动脉瘤完全栓塞，RRC Ⅰ级，载瘤动脉畅通： 2011年4月29日（术后5个多月）复查DSA，左椎动脉造影示基底动脉上段动脉瘤复发，弹簧圈压缩，RRC Ⅲ级，FACE Ⅱa级： 2011年5月6日再次栓塞。微导管经上次手术置入支架的网眼超选入残腔，填入弹簧圈；并在第一枚Enterprise支架内重叠置入第二枚Enterprise支架（4.5-37）。残腔因存在“死角”未能达到完全栓塞，RRC Ⅲ级，寄希望于双支架的血流导向作用实现动脉瘤的慢性愈合： 术后患者间断头痛，正常工作、生活。但2012年4月3日因突发左半身麻木、无力6小时留住神经内科急诊输液治疗；4月13日复查DSA示动脉瘤不显影，基底动脉中下段近全闭塞，双侧后交通动脉开放，FACE Ⅰc级： 2012年4月15日患者好转出院，此后电话随访，患者自述长时间站立、行走后会出现头痛，卧床休息能好转，左侧卧位头痛，只能右侧卧位；无法正常工作，生活质量下降。考虑跟弹簧圈占位效应有关。 2017年12月1日再次复查DSA示动脉瘤不显影，基底动脉中下段完全闭塞，双侧后交通动脉开放，FACE Ⅰc级： 右颈内动脉三维旋转造影可见发达的右后交通动脉供应基底动脉尖及其四分支： 讨论：应该说该患者“病不逢时”，搁在如今肯定首选密网支架治疗了。但首次手术远在2010年，当时国内外都没有正式上市的密网支架，而普通支架方兴未艾。该动脉瘤历经一波三折最终完全闭塞，可惜载瘤基底动脉也牺牲了，应该跟双支架引起的血管内膜过度增生有关。好在基底动脉的慢性闭塞为侧支循环建立赢得了宝贵时间，患者临床上未出现严重的桥脑缺血症状，但密密匝匝的弹簧圈带来的占位效应还是严重影响了患者的生存质量。密网支架在动脉瘤远期愈合以及避免占位效应方面的优势是板上钉钉的，但它对后循环主干和穿支动脉的长期影响尚有待进一步研究，这也是目前后循环动脉瘤仍属于密网支架“off-label use（超适应症用途）”的原因。 本回书最后两例均为早年病例，我曾就其特殊性发表过个案报道，下面以看图说话形式一并简要介绍：

例6，女，65岁，因头痛伴左眼视力下降2个月收入院。以“左侧颈内动脉床突段动脉瘤”于2009年4月1日行首次介入治疗，用3枚可脱球囊将左侧颈内动脉岩骨段闭塞（图C），术后左侧颈外动脉造影可见颌内动脉通过与眼动脉的吻合对动脉瘤有少量供血（图D）。术后患者仍有间断头痛，并进行性加重，于2010年1月26日复查DSA示动脉瘤仍显影（图E），由左侧颌内动脉-眼动脉逆向供血，因载瘤动脉近心端已闭塞，故复查造影分级属于FACE Ⅱc级；随之行第二次介入治疗，通过椎基底动脉-左侧后交通动脉入路，用弹簧圈栓塞动脉瘤及左侧眼动脉开口（图F，G），术后左侧颈外动脉造影示动脉瘤不显影（图H）。术后患者头痛缓解，恢复正常生活。

例7，男，21岁，因头痛伴左眼视力下降、左侧动眼神经麻痹3个月收入院。以“左侧颈内动脉床突上段、海绵窦段多发动脉瘤”于2012年2月9日行首次介入治疗，先用弹簧圈将颈内动脉床突上段的小动脉瘤及整段眼动脉段闭塞（图D），再用2枚可脱球囊将颈内动脉岩骨段闭塞，孤立颈内动脉海绵窦段的大动脉瘤（图E），术后左颈外动脉造影示两个动脉瘤均不显影（图F）。但术后14个小时突发左颞叶出血，急诊复查DSA，左颈外动脉造影示海绵窦段动脉瘤微弱显影，由颌内动脉圆孔支-海绵窦下外侧干供血（图H，I），因载瘤动脉近心端已闭塞，故复查造影分级属于FACE Ⅱc级；随之行第二次介入治疗，用Onyx-18胶将左侧圆孔动脉-海绵窦下外侧干闭塞（图J），术后左颈外动脉造影示动脉瘤不再显影（图K）。2012年6月5日复查DSA未见动脉瘤复发（图L）。患者头痛和左侧动眼神经麻痹完全恢复。

讨论：放到现在来说，例4和例5首选密网支架或许还存在适应症方面的异议，而最后这两例动脉瘤肯定都是密网支架的绝对适应症了，但当年没有这金刚钻，也得揽瓷器活啊！载瘤动脉闭塞术后复发罕见，一旦发生非常棘手，警告我们万勿忽视危险吻合的血流动力学开放。现在有了密网支架，载瘤动脉闭塞基本属于下下之选了。过时的病例，过气的技术，为什么还要在这里展示呢？因为，这就是颅内动脉瘤介入治疗真实的发展史，不仅有光鲜亮丽的一面，也有磕磕绊绊的另一面；而且，那些曾令术者无奈、患者无助的各种坎坷，根本就是距今不远、宛在昨日的历史啊！密网支架进入国内不过短短5年的时间，对于这类大型、多发、形态诡异的复杂动脉瘤，5年之前的治疗水平确实就是如此难堪啊！而今的水平又当如何呢？只能说，旧壁垒甫踏平，新挑战接踵至，我们越来越强大，我们一直在路上！

子曰：“朽木不可雕也，粪土之墙不可圬也”，然则复发性动脉瘤无论有多烂，我们都会拿出“烂泥也要扶上墙”的劲头，力争“化腐朽为神奇”！欲知后事如何，且听下回分解！