赴以色列RAMBAM医学中心学习见闻

胃肠肿瘤医生 刘源

南阳二院 刘源

不知不觉三个月的学习接近尾声了，回想起出发前忐忑的心情，亲朋好友的担心，此时心情已释然。提起以色列，印象中就会想到耶稣基督、圣城耶路撒冷、无休止的民族宗教冲突，出发时也有朋友微信问我是不是去中东小国医疗援助。在异国他乡生活学习了三个月，近距离接触犹太民族，记录所见所闻，让大家更多了解外边的世界。

我所学习的Josef Fishman肿瘤中心是RAMBAM医学中心的院中院，下属有肿瘤门诊、放疗科、日间化疗中心、化疗科病房、及姑息治疗门诊。他是以多学科协作为核心理念，提供专业规范，先进的肿瘤医疗技术服务，是ASCO、ESMO认证合作医院，积极参与肿瘤领域的临床研究，包括新药开发，生物治疗，放疗新技术，及新的治疗方案探索性研究。这里的原则是能门诊治疗的尽量不会让住院，大部分病人都在门诊进行放疗、化疗，而住院的患者都是体能状态评分较差需要卧床及抢救的患者，因此住院部患者经常在30个以内，很少见到加床的现象。相反，日间化疗则有100张病床，这样大大节约了资源，提高了效率。这边的医生都受到严格的训练，严格按照指南，用药有理有据，因他们深度参与欧美国家开展的大型随机临床研究，因此欧美国家拿到适应症的药物，在这里可以直接使用并由保险支付。在这里免疫治疗、靶向治疗像普通化疗药物一样，只要有适应症根本不考虑费用问题。没有标准治疗时，主治医生会为他们推荐合适的临床研究入组。而那些不能进行积极抗肿瘤治疗，需要姑息治疗的患者往往需要转诊到专门的生命关怀医院，并由姑息治疗医生、社会工作者、精神治疗师、犹太拉比等参与，尽可能减少痛苦，给予最大程度的人文关怀。

我想出现上述情况的原因是显而易见的，首先是有完善的保险制度：保险资金来源有个人缴费约占50.4%，国家预算44.2%，疾病基金直接收入占6.4%，在医院看病，病人负担约为7%，相比负担很轻。而个人缴费约占个人月工资的3-5%，对个人生活影响很小。其次医生医疗水平同质性很高，整体医疗水平处于发达地位。在这里医生实行精英教育，满分800分的考试，只有超过720分才能学医，而且学制为7年，拿到执业证书后仍需要5年的住院医师培训，大部分医生在35岁以后才能独立执业。大医院医生与家庭医生的差别，只是社会分工的不同，临床处理能力没有质的差别。以色列医生的收入很高，与高科技工作者并列为高收入人群。薪酬一般由政府、医保机构、医生工会确定，是社会平均工资的2倍以上，对医生的考核与收治患者的严重程度、医疗质量挂钩，与药品检查无关。因此年轻人报考医学院校积极性很高。最后是完善的分级制度：以色列对患者就医流向进行严格的管控，病人遇到问题首先看家庭医生，如果家庭医生认为有必要到上级医院就诊会为患者开具推荐信，否则直接到大医院就诊，门诊费用高达1000多以色列币（人民币2000多元）。同样危重疑难患者在病情稳定后必须转诊到社区进行康复，这种严格的医疗制度，避免了社区门诊门可罗雀，大医院人满为患的弊病。在这里患者及家属对医生的信任度很高，都遵医嘱治疗，医生相对比较轻松。

接下来浅谈一下历史、宗教，以色列历史悠久，是世界主要宗教犹太教、伊斯兰教和基督教的发源地，地理上也是欧亚非三大洲的交汇之所。在公元前13世纪末曾建立起强大的希伯来王国及以色列王国，一系列犹太人王朝在这一地区存在了一千余年，后历经亚述、巴比伦、波斯、希腊、罗马、拜占庭等国统治，犹太人在这一地区逐渐衰落并惨遭驱逐。尤其公元132年的一次大规模起义遭到镇压后，罗马帝国将犹太人驱逐出这一地区，从此犹太人一直在世界各国流浪2000余年。犹太人逐渐失去了自己的语言和文字，虽然一部分人经济富足，但寄人篱下毫无政治地位可言，特别是二战期间惨遭屠杀600万，但他们坚持信仰，进行不屈不挠的斗争后重新建立了强大的以色列国。在这里犹太教信仰起到了关键的作用，他是世界上最古老的宗教，也是犹太人的生活方式。自亚伯拉罕放弃多神信仰，信奉上帝耶和华为唯一最高神，奠定了犹太教的基础，至500年后的公元前1290年摩西在西奈山与上帝盟约为摩西十诫，标志着犹太教的正式形成。这是一个系统的信仰体系和价值体系，是这个民族的精神支柱和行为指南。犹太人创立了犹太教，同时犹太教又塑造了犹太人的个性和民族性。如果没有犹太教，那么犹太人就会被其他民族所同化吸收，没有信仰就没有团结的力量，就会被敌人各个击破、直到消灭。

犹太教是一个民族的宗教，具有排他性，他曾认为只有犹太人才是上帝的选民，只会向不再信仰犹太教的犹太人传教。而基督教和伊斯兰教作为犹太教的分支，吸收了犹太教的大部分教义（旧约），具有普世性，信众甚多。尤其是基督教，认为上帝是全人类的上帝，宣扬只有信仰耶稣基督，才可以得到拯救，因此传播很快，被很多国家定为国教。另外一个区别是，基督教认为耶稣是上帝的儿子，是被指派来拯救世人的救世主，应验了旧约圣经的预言；虽然耶稣本人也是犹太人，而大部分犹太人则不认为他就是上帝指派的救世主，并依然期待他们自己心中的救世主的到来，他们心中的救世主也许是像曾建立强大以色列王国的大卫王那样充满力量勇敢与仁爱。

以色列也是一个科技军事强国，致力于科学和工程学的研究，以色列高新技术举世闻名，其在军事科技、电子通讯、计算机软件、医疗器械、生物技术等处于领先地位。自1948年建国至今有14位诺贝尔奖得主，在纳斯达克上市公司超80家，仅次于美国与加拿大，位居第三。在生命科学、医疗器械领域，以色列是世界公认的引领者，共有317家生物科技和制药公司，285家医疗信息化和数字健康公司，725家医疗器械公司，是世界第二大医疗器械供应国。

也许很多人心存疑惑，这是为什么？有人认为犹太人天生聪明，善于经商赚钱。其实他们并不觉得自己聪明，民族无优劣之分，每个民族都有自己的优点和长处，都能孕育出灿烂的文明。但他们的确有一些长期坚守值得我们学习的优秀品质，第一：善于思考，喜欢问为什么 据说每个小孩放学回家，父母问最多的是今天你问老师多少个问题。提问的越多，提示思考的越多，事实证明提出问题的确比解决问题更难能可贵。第二：注重平等团结精神 也许职位上有高低之分，但是在工作中是人人平等的，所谓“除神之外，一律平等”，尊重每一个人的意见和想法，不迷信权威，不盲从，发挥众人的智慧和力量，这也许是他们在高科技领域有所建树的成功密码。

三个月的时间真的很快，真诚感谢北京华通国康基金会的精心安排，感谢医院领导的大力支持，感谢亲人朋友们的支持和鼓励。读万卷书，走万里路，在这里开阔了眼界，丰富了知识，收获了友谊，真切感受到渺沧海之一粟，下一步我定努力工作，以实际行动回报社会，为人民服务。再次谢谢大家！

2020年3月10日于以色列海法