勇哥讲故事———“拔萝卜”记

湘雅三院 徐勇

　　勇哥讲故事，分享通路事。

TCC（带隧道带涤纶套的血透导管）是尿毒症透析病友一条常见的“生命线”，不管是在先前提倡“内瘘第一”的时代，还是目前提倡的“通路合理”时代，它都占据着一个比较重要的位置。。毫无疑问，TCC（既往又名长期导管）在透析通路领域发挥了巨大的作用，也为很多透析的病友解决疾苦，延长了生命。然而，由于长期的留置于体内，不可避免的会带来相应的一些并发症。譬如出血，感染，功能不良，中心静脉狭窄等等，这就不一一列举和分析了。。而这其中，有一个比较少见得并发症——导管崁顿！！！

何为“坎顿”？？太专业了。。呵呵，一下难以理解。。通俗一点就是，当这个导管出现问题，而你想把它拔出来一探究竟，前期工作准备得热火朝天，消毒铺单分离Cuff，万事俱备，只欠一拔。那就摆好架势吧，一，二，三，拔，拔，拔…………，我KAO，我靠，我靠，悲剧了，悲剧了，拔不动啊，宝宝今天吃了饭啊，再使劲，再使劲，嗨哟，嗨哟，拔不动，老教授，老教授，快快来，这个管子拔不出来！！！！这就是导管坎顿的真实写照，一点都不夸张，相信有过经验的同道深有感触。。

此时遇到这种情况，怎么办呢？？既往我曾多次碰到过这种求助电话或者送过来的病例，一般情况下，我都发挥了我这初生牛犊不怕虎，艺不高，胆挺大的精神，采取切开穿刺点，直接血管钳沿导管分离入颈内静脉，采取持续用力，扯橡皮筋，扭麻花式的方式，大部分都能解决。实在是一次解决不了，还可以采取持续吊个秤砣1-2天后再拔除的方式，再不及，就采取剪短导管，直接包埋残端处理。。。

而江湖传闻的球囊内扩张后拔除的方式确实很少采用，印象中似乎只有1例，而且还没有留影像资料，甚是遗憾。。这不刚好，大前天又碰到一例，更巧的是，连着两天都有同行老师碰到这种情况，打电话咨询如何操作。呵呵凑一块了。。为了更能解惑，就完整分享。。

　　这个一个留置了近4年的右侧颈部带隧道带cuff的血透导管，当地透析医生老师发现导管侧壁变薄，近乎破裂来我院就诊。。当日值班老师试图换管过程中，发现导管拔不出，诊断为导管坎顿。。

隧联系介入科老师，拟在介入室再次操作，备球囊扩张拔管。。（疫情期间，介入室手术量极少，台子随便用）。先来造个影，看看。，嗖…噗…，看看飙得好远～～～。。证实导管破损。

　　顺便看看末端上腔静脉怎样？？

　　留个导丝在导管，以防万一。拔断了。。

　　先再试着拔一拔，，看到Dsa下，导丝被扯得上移，导管斯文不动。。

　　可以看到，导管被明显拉伸，导管外周多发的颗粒状的钙质沉积，，往往导管拔不出来都有这种钙质沉积，从而增加黏连，加大摩擦力。。一般这种患者都有继发性甲旁亢，

　　怎么办，尽量的还是不要用球囊拔吧。再在穿刺口那里切开，采取直接分离入颈内静脉，持续的橡皮筋式的用力方法，折腾了半小时。依然无果，。灰心放弃。。

　　没办法，还是只得上球囊了。。先下一根0. 035的交换导丝入下腔。。

　　选了一个直径6mm，长度8cm的球囊，爆破压只有14Atm的，普通球囊（介入室只有这个球囊）。。其实本人还是建议选择一个压力更高的球囊，平素我们做动静脉内瘘所用的高压球囊比较靠谱，球囊直径6mm。。此时一定要打水，把尽可能的把导管管腔（球囊导管和血透导管）冲一下，再就是如果球囊导管进不去，可以换一根相对硬点的导丝做支撑用力往里送，一般血透导管为14.5F，单侧官腔一般都超过6F，所以用需要5F或者6F的鞘管的球囊都能进的去。

　　从近心端往远心端扩张

　　反复的扩张两次。可以看到扩张的球囊显影比血透导管的显影要大。

　　紧张的时刻到了，，花了这么多钱，要是没有效果，就悲剧了。我就成千古罪人，心理还是有点小紧张。

　　拔出来的管子怎样？？会有没有破裂。。估计会有，那又如何，不要怕，破了就破了。一般不会成碎片脱落的。。如果要是成碎片，完全和导管脱离，这种也会和血管壁死死地黏住的。。

　　可以看到拔出来的导管，管璧上覆盖有一层钙质沉积。。

　　一般入口处都有狭窄，再次进球囊扩张下。。

　　循导丝植入一根新的导管。。

缝合固定。手术完成。

　　疫情已经把人磨成抑郁症了，而今股市又一片绿，心情极端不美丽！！

强按下躁动的心情。还是稍稍总结下：1.对于导管坎顿，不要太慌，需要点耐心和细心，有时候胆子稍微大一点。最简单实用的方法，就是在颈部穿刺点处切开，用钳子沿着导管往里分，可以沿着导管分到血管里面去，边扯边分，钳子不一定要撑得太大，就不要太担心颈部静脉破裂的问题。再直行的持续用力的扯，一定是持续的用力，切忌突然发大力，（导管断或者血管被撕脱风险）可以说大部分的导管都能拔出，拔的时候一定问病人有无不适，有不适则需停止。2.如果实在拔不出，咋整。。此时球囊扩张是个好选择。。有条件建议，在Dsa下操作，没条件，我觉得也可以盲扩，球囊进入血透导管内扩张都是安全的，血透导管右侧一般36Cm，球囊比划着进。。当然如果送导丝送的很顺畅，那就更放心大胆的送球囊就好。。3，，再不行，包埋也是没有办法的办法。。包埋尽量把导管留得够短，能看到的都减掉，末端也不用线縫扎，减少残端炎的发生。。