两例动脉瘤栓堵术中出血处理！惊险刺激。

张天佑

术前3D图像，后交通动脉瘤，有两个子瘤。术前准备：要测量动脉瘤大小，子瘤大小，载瘤动脉直径，瘤颈宽、高，熟悉动脉瘤形态以及血管路径。

其中一个子瘤很难显示清楚，侧位一般是后交通动脉瘤栓堵是常用路图。术中填塞动脉瘤要造影看看的！

这个是将动脉瘤载瘤动脉非常好的显示，可以做释放支架的工作路图用。后交通动脉瘤对侧140度，汤20左右。术中可以转动球管找载瘤动脉内的支架导管位置，结合弹簧圈位置展开载瘤动脉。

术前CT

支架释放：部分释放弹簧圈，很好的选择释放支架的路径，支架覆盖瘤颈两侧7mm以上，尽量在直的血管，防止支架打不开，可以推密瘤颈处，增加金属覆盖率，防止复发。第一个弹簧圈8mm―30cm顺利解脱。

术中第二个5mm―15cm国产弹簧圈下面一环位置不好，怀疑出血，突出动脉瘤法范围。

第二个5mm―15cm圈填的感觉有阻力，下面一环超出动脉瘤范围了！造影提示出血了！

出血原因：填塞过程中微导管退入子瘤内，5mm的弹簧圈将子瘤撑破了，立即抽配好的凝血酶（凝血酶500u加生理盐水5ml）1ml，立即撤出5mm弹簧圈，注入0.5ml稀释的凝血酶（推注速度数秒5到10秒），造影出血停止，病人诉头痛，烦躁。

出血的表现！这种出血一般不致命，处理办法：1.快速填圈。2.压迫颈动脉3.打稀释的凝血酶。现在看来凝血酶最快速有效！

动脉瘤破裂出血弥散在血管外的。以上两个是同一造影。

出血视频表现

注射0.5ml凝血酶后很快出血停止，继续填塞。填塞结束时，患者出血血压下降，抽搐，心电监护室颤，立即利多卡因，胸外有效按压，电除颤，心脏成功复律，随后脑复苏。

最后结果

最后造影还可以

术后CT即刻出血未见明星增加，左侧内囊后肢小片梗塞，术后患者右手握力略差，可能和术后低灌注有关，当然凝血酶的原因不能完全除外。

3月12日头颅CT，梗塞散在，病人恢复的挺好，左手握力稍差，其余正常。

小结：1.注意动脉瘤的子瘤在填塞过程中是最容易破裂点，随着弹簧圈填入，微导管有时会退入子瘤。2.工作角度最好能把子瘤显示。3.手感和术中判断很重要，阻力大可能进入子瘤内，需要换小圈。4.微导管塑型，很重要，一开始进入子瘤，中间可以再上一个微导管进入动脉瘤成篮，或者先填子瘤。5.局麻做动脉瘤栓堵常备凝血酶。6.支架释放的路途充分展开载瘤动脉。

另一例前交通三分叶动脉瘤，宽颈动脉瘤。

前交通动脉瘤，同侧45度加反汤20度可以显示载瘤动脉。一般填塞过程使用

前交通分叶动脉瘤，交通动脉往往可以闭塞，对侧有没有前动脉的常规做压颈试验：第一明确交通动脉走形。第二：有没有可能从对侧填塞。第三：明确交通动脉可以闭塞吗？能不能从对侧放支架导管？或者栓塞动脉瘤？

微导管塑型真的非常重要！微导管最好进子瘤，双导管技术。

微导丝及微导管到位是，刺破动脉瘤！

出血继续

同时压迫颈总动脉，继续填塞动脉瘤，部分弹簧圈在动脉瘤外，填塞过程中弹簧圈退回动脉瘤内。

出血挺凶险啊！

注射稀释后的凝血酶1ml后出血停止

最后的朦片，三叶草型动脉瘤几乎显示出来，虽然不太完美，可以收手了！

每一台动脉瘤都不简单，你一轻视就会出问题啦😄

术后患者清醒，四肢肌力正常，即刻CT，蛛网膜下出血似乎挺多

术后第二天复查CT，出血还可以

小结：1.前交通动脉瘤瘤壁薄，尤其是子瘤更加容易破，选圈保守一些。2.分叶动脉瘤一般选择双导管技术，微导管塑型，分别进入子瘤结合支架辅助弹簧圈栓堵灵活运用。3.微导管塑型不好必要时重新塑型。