这个病例我是不是有点像福尔摩斯侦探的感觉啊

john

18 岁的男性病人，手掌上的皮肤活检，临床上考虑的鉴别诊断有向心性环状红斑，皮肤真菌感染，多形性红斑，和单纯疱疹病毒感染。

组织学表现： psoriasiform epidermal hyperplasia with superficial perivascular and lichenoid inflammatory infiltrate

高倍镜下看有一些 plasma cells

根据我以前在国内做过皮肤科临床的经验手掌部位的环形皮疹我一般会考虑到二期梅毒（如果病人年龄合适的话）。加上这个病例的组织学表现，我就 order 做了一个梅毒螺旋体的免疫组化。

下面两张照片你能看到什么？

下面这张照片是高倍镜下我再放大以后截屏的照片，你现在应该能看到了吧。

我花了好几分钟时间仔仔细细的在高倍镜下看了两片切片 （一个 punch biopsy， bisected 以后有两个 sections）的所有部位。除了表皮，还包括真皮的所有部位，尤其是血管旁边部位，在表皮一个地方找到了一条梅毒螺旋体。形态学特征看起来是真的。问题是我仔细的找遍了切片的所有的地方，就只有一条梅毒螺旋体。

一个 18 岁的男孩子，我不能光光凭一条螺旋体的免疫组化就给他下一个二期梅毒的诊断啊。

我就让组织学技术员重复了一遍梅毒螺旋体的免疫组化染色。

下面这两张照片你能看到什么？

下面这张照片是高倍镜下我再放大以后截屏的照片，你现在应该能看到了吧。

没错，有两条梅毒螺旋体，形态特征上看起来是真的。这次免疫组化出来了两条，比第一次多了一条。但是我仔仔细细的花了好几分钟看了切片上面的所有地方，没有找到其他的更多的螺旋体了。

跟两个同事一块在每天的多头显微镜会议上看了这个病例以后，他们俩也同意这个免疫组化结果可以出二期梅毒的诊断。

就在我准备在电脑上把病理报告打出去的时候我发现收到的临床皮肤科医生送皮肤活检过来的时候还一起给了我们几张临床的照片复印件，尽管是黑白的复印件照片，从皮疹的分布部位和形态特征来看，当然应该考虑到二期梅毒。

有临床表现支持，免疫组化结果尽管只有一两条梅毒螺旋体（重复了一次），这个诊断应该是没问题的了。

当然临床医生收到我的报告以后肯定会做血清学检查的。

这个病例比较特殊的地方就是免疫组化结果只有非常非常罕见的一两条螺旋体，所以在看免疫组化片子的时候必须非常非常仔细，否则就容易遗漏。