颅脑手术止血问题

刘洪泉

颅脑手术止血问题

作者 刘洪泉

颅脑止血也许是神经外科最为棘手的问题，止血好不好对手术的效果最为关键，作者积累了一些经验，今天借疫情期间静坐于办公室和大家小叙，探讨一些止血问题，对自己有一些帮助给个点赞，无助者就当闲聊。

一、    头皮止血

在头皮切开之前我们经常用副肾盐水进行浸润，但是注射到什么位置确实很有讲究，当然是注射到手术区域，切口线上一定将副肾盐水注射到皮内、不仅发挥副肾使血管痉挛的作用，同时依靠注入水的压力、使血管闭塞，其它手术区注入到皮下以便皮下分离。当你切开皮肤时，你会发现切口比较干净，仅有被切断的小的动脉断支裸露在切口两侧，这时你用10-15功率（以下均为蛇牌双极电凝）将其烧闭，对于这种动脉出血不可直接上头皮夹止血，否则手术完毕后皮肤已经没有副肾盐水给予的压力、副肾挛缩血管的作用已经失效，动静脉一块出、动脉断端缩到皮内，止血就很困难。

二、    好的显露是止血的前提

一个神经外科医生要想术野清晰可见，除了要掌握神经解剖学知识外，选择好体位、正确的入路方式尤为重要。记得10年前我的一位学生做一例较小（<3cm）的颞窝脑膜瘤，采用侧卧位上头架，头部向下仰角较大，当我指出他的问题所在时，结果在处理肿瘤基底部时翻向颞部的颞肌和颧骨挡住了视野，出了近1000ml血，花了一个多小时也没有止住血，最后不得重新摆放体位，显露出血的视野，很简单将血止住。因此我们决不能轻视摆放体位，正确选择入路方式，充分评估术野达到的方位，在处理深部病变时，千万不能轻易处理野外的病变，更不能生拉硬拽，即使拽断一个很小的动脉就会产生不可估量的后果，一切处理控制在术野之内，结果绝对在掌握之中。

三、    用好明胶海绵

明胶海绵在神经外科手术是不可缺少的止血材料，对于静脉窦出血进行压迫止血、创面渗血贴敷这是我们常规止血方式，但是明胶海绵应用有更好的应用方式，下面介绍一个案例，这是一例基底部位于横窦的肿瘤，术中发现供血极为丰富的血管外皮肿瘤（如图所示），肿瘤突入到横窦内，而且此侧为主要引流静脉血通道，对侧横窦基本不发育，断窦切除肿瘤会造成严重后果，只能沿横窦切除肿瘤，但是单纯用电凝止血遇到前所未有的困难，肿瘤组织呈海绵状，只若是用电凝烧灼肿瘤组织，就可招来难以控制的出血，然而我们使用电凝镊夹持黄豆大小含水的明胶海绵，垫敷在肿瘤组织表面进行烧灼（功率15），结果止血效果非常奇特，就这样一个毫米的逐渐将肿瘤断离横窦。这个方法也可用于静脉窦小的裂隙出血，单纯压迫、或单纯电凝止血不满意的。有时候我们在分离动脉时，小的分支从主干贴壁断离，主干需要保留，你可使用电凝镊夹持含水的明胶海绵，大小根据裂孔或动脉主干所决定，功率为6，假如止血仍然不满意，你用临时动脉瘤夹进行阻断，然后重试，这里需要注意的是当夹持含水的海绵时先烧灼一下，使海绵与电凝镊略有粘连，不然会很容易被血冲走或被吸引器吸走。我把这种技术叫做“海绵电凝”技术，实际上与国内外采用的“不洁电凝”大致相同。

四、    活用双极电凝及吸引器

双极电凝及吸引器两件工具是神经外科手术中必不可缺少的两件工具，上个世纪末你经常会看到手术中会有三个人的身影，那就是一人拿吸引器、一人持双极电凝、另一个持取瘤钳，三个人很难做到协调一致，在上个世纪九十年代，王忠诚教授大力推广神经外科显微技术，同时受Yasargil教授神经外科显微外科技术的影响，现在右手持双极电凝，左手持吸引器的操作方法已经达到共识，在使用两件器械本身赋予的功能外，相互配合，同时起到脑压板作用，无需自动牵开器，这就是我们神经外科显微手术中的“无牵拉技术”。在赫尔辛基显微神经外科手术中经常用到双极镊来探査、剥离组织与解剖层面。双极镊可以自然张开，只要力道合适，就可用于打开蛛网膜下腔，分离膜性结构，瘤内灼烧软化瘤组织为瘤内切除创造条件，利用其电凝功能在胶质瘤内部锐性分离瘤组织或者止血。Hernesniemi教授一般使用两种长度的双极颞。每一种长度都分尖头和钝头两种。如果需要还有其他长度的，但是大部分情况下，这两种长度的就足够用了。在需要进行反复电凝的情况下，如在胶质瘤或动静脉畸形手术中，需要交换使用两个或多个同一种的双极镊，因为洗手护士要反复清洗双极镊以节约时间。双极镊还可以有其他用途。它的尖部可以用作剥离子，它可以软化电凝肿瘤组织，手柄部分可以当作微塑脑压板来用。保持尖部干净对于在高倍镜下进行自然缝隙的剥离是很重要的。有角度的或者弯塑双极镊可用于很难接触的角落位置，如嗅沟。使用双极镊进行钝性剥离在大部分动脉瘤和肿瘤人路的显微手术录像中都可以见到，允其在分离外侧裂、小脑桥脑角、纵裂入路时最为常见。双极镊有张开的自然趋势，可以用来有效、柔和地分离组织间隙。这种方法如同钝性剥离法一样，是使用钝头双极镊分离組织层，如蛛网膜层，或者肿瘤脑绀织交界面。或者使用尖头双极镊切开组织平面进行分离，如打开终，双极镊还可以通过柔和按压血管来评估测量血管韧性或者用双极镊的顶部按压在动脉瘤或其他病变评估其韧性。

进行电凝时，保持双极镊的两个头部之间细小的间隙是很重要的，这样才能进行充分电凝，而且最好进行短时低强度反复电凝，以减少发生烧焦的情况，因为烧焦的组织经常会覆盖双极镊的顶部。这种“开合"技术 即反复振荡电凝或沿着血管根据需要进行跳跃式电凝，就如同冲洗一样，是非常基本实用的技术。这样可以更好地进行电凝并避免发生双极镊顶部的粘连。“不洁电凝”是动静脉崎形或血供丰富肿瘤手术中使用的一种特殊电凝技术，主要在双极镊尖之间利用极少的周围脑组织对血管壁几乎缺失的细小穿通支进行电凝，即电凝效能是通过组织块传递给血管并将其闭塞。

五、高血压脑出血止血123

我原先任职于一家部队三级甲等医院，中间大约十多年没有做过高血压脑出血了，科里也经常发生手术后再出血的情况，最近部队退休后转战于一家二级甲等医院，做了一百例脑出血无一例发生术后再出血，这里有一些经验之谈，当我们进入血肿腔内吸出血肿时，经常会有丝丝拉拉东西吸到吸引器内，这里包含了一些出血的血管，用电凝镊在吸引器头进行烧灼，然后用显微剪刀剪除，尽量避免烧灼脑组织止血，在清除血肿的过程中，经常有断了的小动脉，这时用电凝止血即可，对于有些小动脉未断开，针孔样出血，动脉仍有保留价值的，我们采用“海绵电凝止血技术”进行止血。最后用棉片湿敷脑组织表面，你将会得到一个满意的止血效果。以上方法同样适合于胶质瘤以及分块切除其它肿瘤，烧灼肿瘤组织是无用的，只有边吸出肿瘤组织边烧灼吸引器头部，肿瘤切除完毕也就没有出血了。

最后再次声明：本文随笔即出，不作依据。

作者介绍：刘洪泉 1985年毕业于第二军医大学，原解放军251医院神经外科主任，现任职张家口第二医院神经外科主任、主任医师学术任职：原北京军区神经外科专业第九届、第十届副主任委员、全军神经外科第十届专业委员，河北医学分会神经外科专业常委，张家口医学分会第四届神经外科专业主任委员。