一例大型后交通动脉瘤显微手术夹闭病例经验分享

安康市中心医院神经外科 李从进

　　颅内大型动脉瘤目前仍属于难治和治疗风险极高的脑血管疾病，其手术死亡率、致残率高，安康市中心医院神外一病区于近日完成一例颅内大型后交通动脉瘤夹闭术。

手术由神外一病区主任李从进副主任医师主刀，助手罗显华主治医师，在麻醉科、手术室的密切协作下完成。目前病人病情基本平稳，术后复查CTA，动脉瘤完全夹闭，载瘤动脉、后交通动脉（Pcom）等重要血管保护完好，继续治疗康复中。

　　患者王xx，女，59岁，以"突发剧烈头痛伴呕吐5小时"主诉入院。

　　入院CT平扫：蛛网膜下腔出血伴脑室内积血，考虑动脉瘤破裂可能性大。

　　入院CTA检查：提示右侧大型后交通动脉瘤

　　进一步行DSA全脑血管造影：提示右侧大型后交通动脉瘤，右侧后交通动脉粗大，P1段纤细，属胚胎性大脑后动脉。

　　动脉瘤再破裂风险极高，随时危及患者生命，必须尽快手术！但此种大型颅内动脉瘤治疗难度和风险极高，即便手术，死亡率及术后并发症发生率也很高。

　　手术方案：

　　支架铺助介入栓塞？

由于动脉瘤体型巨大，瘤颈宽，同侧后交通动脉粗大，发自瘤体，脉络膜前动脉（Achom）发自瘤颈部，同侧P1纤细，因此介入治疗存在的问题有：1、由于术中涉及到后交通动脉、脉络膜前动脉等重要血管的保护问题，介入栓塞难度高，存在栓塞失败的可能；2、栓塞过程中后交通动脉、脉络膜前动脉闭塞的风险很高，一旦闭塞，就会危及患者生命；3、动脉瘤栓塞不全或复发的机率高；4、花费巨大。

　　开颅手术夹闭？

　　可能存在的问题有：1、瘤体巨大，显露困难或无法显露，造成动脉瘤无法手术夹闭；2、患者后交通动脉很粗大，且发自瘤体，同侧大脑后动脉P1段十分纤细，在塑形夹闭动脉瘤时，既要使动脉瘤夹闭完全（夹闭不全易复发和再破裂），还必须确保后交通动脉通畅；3、术中动脉瘤破裂风险很高，甚至可能因无法控制出血而不得不行动脉瘤孤立夹闭术，但患者颅内前后循环代偿很差，从而造成术后病人大面积脑梗、脑疝、死亡的后果！

　　经综合考虑两种手术方案的利弊，并征得家属同意，最终治疗方案：开颅动脉瘤夹闭术。

　　手术体位与切口：右侧翼点入路

　　术中情况：

　　术中TCD：载瘤动脉通畅，动脉瘤夹闭完全，瘤内无血流信号。

　　术后复查

手术体会：

　　1、颅内大型动脉瘤属于难治性及手术风险很高的脑血管疾病，必须做好充分术前准备，包括CTA检查、DSA全脑血管造影等，做好术前评估和手术预案，选择最佳手术方式；

2、对于这种后交通段大型动脉瘤，术中必须保护好后交通动脉、脉络膜前动脉及穿支血管，以免术后出现严重并发症；

3、术中尽可能使动脉瘤得到充分显露，可借助临时阻断等措施，使动脉瘤得到充分减张后，再予以夹闭，如显露不佳，切忌不可盲目施行夹闭，以免招致动脉瘤破裂或无法处理的严重后果；

4、在复合手术室条件下进行此类手术具有极大的优势。

主刀医师简介：

李从进，1994年毕业于西安医科大学临床医学系，本科学历，神经外科副主任医师，现任安康市中心医院神经外科一病区主任，神经外科脑血管病专业学科带头人，安康市医学会神经外科分会常委，陕西省保健协会神经外科分会委员。从事临床工作25年，先后于2007年2月至2008年2月在西安交大一附院神经外科，2014年8月至2015年9月在上海华山医院神经外科，2017年4月至2017年7月在北京安贞医院脑卒中中心进修学习。曾在上海华山医院进行了严格的显微血管吻合、脑血管搭桥及显微神经外科手术训练，在北京安贞医院进行了规范的颈动脉内膜剥脱术（CEA）的培训学习和手术操作训练。擅长颅内动脉瘤显微外科手术夹闭与介入栓塞，脑动静脉畸形（AVM）、硬脑膜动静脉瘘（DAVF）、颈内动脉海绵窦瘘（CCF）、海绵状血管瘤等脑血管疾病，烟雾病、颈动脉狭窄等缺血性脑血管病，以及高血压脑出血微创手术、脑脊髓肿瘤、脑积水、颅脑创伤及各种神经重症患者的救治。每年主刀完成包括颅内动脉瘤夹闭与介入栓塞等各种脑血管病手术近百例，以及其他各种手术150余例，曾主刀完成我市首例颈内动脉眼段大型动脉瘤夹闭术、小脑后下动脉瘤夹闭术，以及急性大血管闭塞性脑卒中机械取栓术。核心期刊发表学术论文7篇。参与完成省、市级科研项目2项，主持市级科研新技术项目一项。

目前主要开展颅内动脉瘤等各种脑脊髓血管疾病的神经介入和显微外科手术，急性大血管闭塞性脑卒中机械取栓术，以及颈动脉内膜剥脱术（CEA）治疗颈动脉狭窄等缺血性脑血管疾病。（联系电话：[phone]）

助手简介：

罗显华，男，主治医师，硕士研究生，毕业于西安交通大学（临床医学七年制），师从著名的神经外科专家宋锦宁教授。参与脑、脊髓肿瘤；脑血管病；三叉神经痛、面肌痉挛；脑外伤、高血压脑出血等各种神经外科疾病手术，特别对脑外伤、高血压脑出血、脑血管病的诊治有深刻体会，于2018年在全国著名的神经外科中心—天津市环湖医院进修学习脑血管病。在国家级核心期刊发表专业学术论文7篇，其中第一作者2篇。微信号：664765162