要命的脑血管栓塞，神奇的取栓效果------一例超时间窗取栓病例救治经验分享

安康市中心医院神经外科 李从进

取栓

血管

患者

脑卒中

神经外科

颈内

治疗

动脉

缺血性

术后

　　近日我院神外一病区联合卒中中心，通过急诊取栓开通闭塞血管，成功救治一例超时间窗的急性颅内大血管闭塞性脑卒中患者。

主刀医师：李从进副主任医师（神外一病区）

助手：金泉伟主治医师（卒中中心）

目前患者恢复情况非常理想，术后1周己能独自下地行走活动，己于术后2周治愈出院，创造了超时间窗取栓，患者仍恢复良好的奇迹，挽救了一条生命，也挽救了一个家庭！

患者周x x，男，43岁，以“突发右侧肢体活动不灵2小时"收住我院卒中中心。入院时（发病2小时）查体：嗜睡状，右上肢肌力2—级，右下肢肌力3—级，NIHSS评分12分。

　　入院时CT平扫（13：25）：提示颅内无出血。

　　入院时CT平扫（13：25）：左侧ⅠCA分叉部以上及M1高密度影（栓子可能）。

　　CTA检查（13：25）：提示左侧颈内动脉未端分叉部及其远端血管不显影。

　　结合病史、CT、CTA表现，考虑左侧颈内动脉未端分叉部急性闭塞。卒中中心值班医师金泉伟主治医师立即予以r-tPA静脉溶栓治疗。随后，卒中中心主任杨西爱副主任医师会同神外一病区主任李从进副主任医师紧急会诊病人后建议进一步桥接取栓治疗，因家属意见不统一，不同意取栓，遂只能仅行静脉溶栓治疗。

但患者溶栓治疗后病情仍持续加重，意识转为昏睡状，右上肢肌力1级，右下肢肌力2级，NⅠHSS评分16分，遂再次复查CT。

　　20：24复查CT：提示左侧大脑半球己出现大片低密度影，大面积脑梗表现！

　　患者溶栓治疗后ASPECTS评分仅为5分。最新AHA指南推荐ASPECTS评分≥6分作为急性缺血性卒中血管内治疗的关键选择标准，而ASPECTS评分≤7分，提示病人预后不良，死亡可能性大，且脑出血危险性远高于评分>7分的患者！

　　怎么办？

继续内科保守治疗？最终结果必然是大面积脑梗，脑疝死亡，即便采取补救性的开颅去骨瓣减压手术后少数能够侥幸存活，也必然会遗留重度残疾！而病人又非常年轻！

取栓开通血管？前循环缺血性脑卒中取栓时间窗为6~8小时之内，一旦发病超过6~8小时，也就意味着丧失了取栓治疗时机！

此例患者发病后己近10小时，超过取栓时间窗，即便取栓开通血管，受损的脑神经功能也很可能难以恢复，加之CT己出现大面积脑梗的低密度影，此种情况下取栓，血管开通后由于缺血再灌注，导致脑出血的风险非常高！

但最新指南也指出：部分经多模态影像评估的超时间窗的患者取栓也可获益。

再次与患者家属沟通，由于担心进一步行多模态影像评估拖延时间过久，家属最终同意直接进入导管室行取栓治疗，愿意承担相应风险。

随后将患者迅速送入介入导管室，此时距患者发病己经近11小时！

　　快速完成股动脉穿刺置鞘置管，脑血管造影，发现情况较前更为严重：左侧颈内动脉未端分叉部以远血管完全不显影！梗塞区脑灌注TlCⅠ分级为0级，完全无灌注！

　　6F ENⅤOY导引导管置入颈内动脉C1末端，微导丝引导下，将Rebar-27微导管末端置入左侧M1分叉以远。

　　置入导丝及微导管过程中，手推造影可见左侧ACA恢复显影，但M1仍未显影，提示分叉部栓子可能向M1上移。

手推造影，M2远端分支显影。

　　撤导丝，上Solitaire-AB 6-30支架，调整支架及微导管位置适当，释放支架，保持5分钟后，关闭冲水开关，接50ml注射器边持续回抽血边回收支架，再将支架及微导管一同回撤出体外。

取出的血栓

取出的血栓

　　再次造影，左侧颈内动脉、大脑前及大脑中动脉显影良好，梗塞区脑灌注TlCⅠ分级为lll级，血管完全再通，灌注完全恢复！

　　术后即时复查头颅CT，颅内无出血情况（脑池及蛛网膜下腔高密度影为造影剂残留），术后予以常规及对症治疗、控制血压、严密监测生命体征、瞳孔和意识变化。

　　术后第一天，患者意识较术前好转，偏瘫肢体肌力较术前明显好转，NlHSS评分6分。复查CT提示左颞叶小片梗塞并少量渗血，暂不需其它特殊处理，继续常规处理，观察病情变化。

　　经治疗患者病情逐步好转，术后1周，患者己能自行下地行走活动。患者从濒临死亡的边缘，到如今基本恢复正常！

术后第10天复查CT：颅内出血己完全吸收，未见明显脑梗死区。

术后两周，患者顺利康复出院，出院时mRS评分1分。

手术体会：

1、急性缺血性脑卒中，必须牢记：时间就是生命，时间就是大脑。

2、大血管闭塞性急性缺血性脑卒中，时间窗内静脉溶栓的同时，应做桥接取栓准备，可大大增加血管开通的机率，使病人能够获得更好的预后。

3、对于超时间窗的急性大血管闭塞性缺血性脑卒中，取栓治疗，开通闭塞血管，部分病人也可获益。这个病人就非常幸运，取得了非常好的治疗效果。

主刀医师简介：

李从进，1994年毕业于西安医科大学临床医学系，本科学历，神经外科副主任医师，现任安康市中心医院神经外科一病区主任，神经外科脑血管病专业学科带头人，安康市医学会神经外科分会常委，陕西省保健协会神经外科分会委员。从事临床工作25年，先后于2007年2月至2008年2月在西安交大一附院神经外科，2014年8月至2015年9月在上海华山医院神经外科，2017年4月至2017年7月在北京安贞医院脑卒中中心进修学习。曾在上海华山医院进行了严格的显微血管吻合、脑血管搭桥及显微神经外科手术训练，在北京安贞医院进行了规范的颈动脉内膜剥脱术（CEA）的培训学习和手术操作训练。擅长颅内动脉瘤显微外科手术夹闭与介入栓塞，脑动静脉畸形（AVM）、硬脑膜动静脉瘘（DAVF）、颈内动脉海绵窦瘘（CCF）、海绵状血管瘤等脑血管疾病，烟雾病、颈动脉狭窄等缺血性脑血管病，以及高血压脑出血微创手术、脑脊髓肿瘤、脑积水、颅脑创伤及各种神经重症患者的救治。每年主刀完成包括颅内动脉瘤夹闭与介入栓塞等各种脑血管病手术近百例，以及其他各种手术150余例，曾主刀完成我市首例颈内动脉眼段大型动脉瘤夹闭术、小脑后下动脉瘤夹闭术，以及急性大血管闭塞性脑卒中机械取栓术。核心期刊发表学术论文7篇。参与完成省、市级科研项目2项，主持市级科研新技术项目一项。

目前主要开展颅内动脉瘤等各种脑脊髓血管疾病的神经介入和显微外科手术，急性大血管闭塞性脑卒中机械取栓术，以及颈动脉内膜剥脱术（CEA）治疗颈动脉狭窄等缺血性脑血管疾病。（联系电话：[phone]）