牙根折

秋实

牙受外力作用而脱离牙槽窝者称为牙脱（dislocation of the teeth），由于外力的大小和方向不同，牙脱位的表现和程度不一，轻者偏离移位，称为不全脱位，重者可完全离体，称为全脱位。

一、病因

碰撞是引起牙脱位的最常见原因。在个别情况下，由于器械使用不当，拔牙时亦可发生邻牙脱位。

二、临床表现

根据外力方向，可有牙脱出、向根尖方向嵌入或唇（舌）向移位等情况。牙部分脱位时常有疼痛、松动和移位表现，同时因患牙伸长而出现咬合障碍。x线片示牙根尖与牙槽窝的间隙明显增宽。牙向深部嵌入者，则临床牙冠变短，其殆面或切缘低于正常。牙完全脱位者，则可见牙完全离体或仅有少许软组织相连，牙槽窝内空虚。牙脱位不论部分还是完全性者，均常伴有牙龈撕裂和牙槽突骨折。

牙脱位再植后，可以发生各种并发症：

1，牙髓坏死其发生率占牙脱位的52%，占嵌入性脱位的96%。发育成熟的牙与年轻恒牙相比，前者更易发生牙髓坏死。

2.牙髓腔变窄或消失 发生率占牙脱位的20%~25%。牙髓腔内钙化组织加速形成，是轻度牙脱位的反应，严重的牙脱位常导致牙髓坏死。牙根未完全形成的牙受伤后，牙髓常能保持活力，但也更易发生牙髓腔变窄或闭塞。嵌人性脱位牙，其牙髓坏死的发生率很高，故很少出现牙髓腔闭塞。

3，牙根外吸收 有人认为坏死牙髓的存在能促使牙根的吸收。牙根吸收最早在受伤2个月后发生，此外，约有2%病例并发牙内吸收。

4，边缘性牙槽突吸收 嵌入性和殆向性脱位牙特别易丧失边缘牙槽突。

三、治疗

保存患牙是治疗牙脱位应遵循的原则。

1，部分脱位牙 应在局麻下复位，再结扎固定4周。术后3、6和12个月进行复查，若发现牙髓已坏死，应及时作根管治疗。

2，嵌入性脱位牙 在复位后2周行根管治疗术，因为这些牙通常伴有牙髓坏死，而且容易发生牙根吸收。对嵌入性脱位的年轻恒牙，不可强行拉出复位，以免造成更大的创伤，诱发牙根和边缘牙槽突的吸收。因此，对症处理，继续观察，任其自然萌出是最可取的处理方法，一般在半年内患牙能萌出到原来的位置。

3，完全脱位牙 在30分钟内进行再植，可避免90%患牙的牙根吸收。因此，牙脱位后，应立即将牙放入原位；如牙已落地污染，应就地用生理盐水或自来水冲洗，然后放入原位；如果不能即刻复位，可将患牙置于患者的舌下或口腔前庭处，也可放在盛有牛奶、生理盐水或自来水的杯子内，切忌干藏，并尽快到医院就诊。

对完全脱位牙，还应根据患者年龄、离体时间的久暂，作出具体的处理方案：

（1）根尖发育完成的脱位牙：若就诊迅速或复位及时，应在术后3~4周再行根管治疗术。因为这类牙再植后，牙髓不可能重建血循环，势必坏死，进而引起炎症性的牙根吸收或根尖周病变。如果再植前行根管治疗术，延长了在体外的时间，将导致牙根吸收。

一般人牙再植后3~4周，松动度减少，而炎症性吸收又正好于此时开始。所以再植后3-4周作根管治疗是最佳时期。

如果脱位在2小时以后再就诊者，牙髓和牙周膜内细胞已坏死，不可能期望牙周膜重建，因而只能在体外完成根管治疗术，并经根面和牙槽窝刮治后，将患牙植入固定。

（2）年轻恒牙完全脱位：完全脱位的年轻恒牙若就诊迅速或自行复位及时者，牙髓常能继续生存，不要贸然拔髓，一般疗效是良好的。

动物实验证明：再植3个月后，93%的牙髓全部被造影液充盈，仅有7%的牙髓坏死。牙髓血管的再生主要由新形成的血管从宽阔的根端长人髓腔，也有与原来的血管发生吻合，说明这类牙再植后，有相当强的修复力。

当然，若就诊不及时或拖延复位时间，则只能在体外完成根管治疗术，搔刮根面和牙槽窝后再植，预后是欠佳的。

四、牙再植后的愈合方式

1，牙周膜愈合 即牙根面与牙槽突骨面之间形成正常牙周膜愈合。这种机会极少仅限于牙脱位离体时间较短，牙周膜尚存活，而且又无感染者。

2.骨性粘连 牙根的牙骨质和牙本质被吸收并由骨质所代替，发生置换性吸收从而使牙根面与牙槽突骨面紧密相连。临床表现为牙松动度减少，X线片示无牙周间隙。这种置换性吸收发生在受伤后6~8周，可以是暂时性，能自然停止，也可以呈进行性，直至牙脱落。这个过程可持续数年或数十年。

3，炎症性吸收 在被吸收的牙根面与牙槽窦骨面之间有炎症性肉芽组织，其中有淋巴细胞、浆细胞和分叶粒细胞。再植前牙干燥或坏死牙髓的存在，都是炎症性吸收的原因。炎症性吸收在受伤后1~4个月即可由X线片显示，表现为广泛的骨透射区和牙根面吸收。如系牙髓坏死引起，及时采取根管治疗术，常能使吸收停止。

（王晓仪）